各个体诊所、门诊部、厂（场）医务室：

为进一步推动个体诊所、门诊部和厂（场）医务室依法执业、安全运行、规范发展，合理使用医保基金，消除相关执业风险隐患，切实保障人民群众健康权益，根据《医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《医疗机构药品监督管理办法（试行）》、《医疗器械使用质量监督管理办法》等法律法规精神，结合我区实际，特制定《大丰区个体诊所、门诊部和厂（场）医务室专项督查行动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

                 盐城市大丰区卫生健康委员会      盐城市大丰区市场监督管理局

                                                                                      盐城市医保局大丰分局

                                                                                                        2024年5月21日

大丰区个体诊所、门诊部和厂（场）医务室

专项督查行动实施方案

为全面贯彻落实党的二十大精神，进一步推动个体诊所、门诊部和厂（场）医务室依法执业、安全运行、规范发展，合理使用医保基金，消除相关执业风险隐患，切实保障人民群众健康权益，根据《医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《盐城市医疗保障定点医疗机构服务协议》、《医疗机构药品监督管理办法（试行）》、《医疗器械使用质量监督管理办法》等法律法规精神，结合我区实际，特制定本方案。

一、工作目标

坚决贯彻党中央、国务院决策部署，高效统筹发展和安全聚焦社会办医重点领域和关键环节，采取有力举措清理整治违法违规行为，引导医疗机构端正办医理念、规范执业行为、强化内部管理、加强安全建设，合理使用医保基金，杜绝安全事故、欺诈骗保等行为的发生，着力解决现阶段医疗服务领域存在的突出问题，整顿和规范医疗服务市场秩序，推动各级各类医疗机构实现高质量发展。

二、实施对象

全区各个体诊所、门诊部和厂（场）医务室。

三、重点任务和职责分工

重点督查内容主要包括安全生产、依法执业、药械（药品和医疗器械）质量安全、医保服务管理和基金使用等4个方面。

（一）安全生产情况

1．消防安全。通过相关科室实地查看的方式，对医疗机构消防安全工作进行全面检查。

2．医疗安全。通过相关科室实地查看及台账资料查阅的方式，检查医疗过程中是否存在安全隐患。

（二）依法执业情况

1．医疗机构执业许可证情况。对于无证经营、非法行医的单位由卫生监督所负责查处。

2．人员资质情况。通过实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪等方式，对其进行检查。

3．设备设施情况。通过实地查看、线索追踪、网络检索等方式，对其设备设施是否合规及使用情况进行检查。

4．服务行为情况。通过病历核查、处方调阅、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索等方式，对是否存在超范围医疗活动、过度诊疗、过度检查进行检查。

（三）药品使用情况

1．场所设置情况。是否设置与所使用药械产品相适应的场所、设备、仓储设施和卫生环境，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药械产品质量。

2．人员配备情况。是否配备与药品调配和使用相适应的、依法经过资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作；是否每年组织直接接触药械产品的人员进行健康检查，并建立健康档案；是否定期组织相关人员进行业务培训，并建立培训档案。

3．制度执行情况。是否建立并执行药械产品的采购、验收、贮存、使用、捐赠（转让）等管理规定和要求；是否从具有药械生产、经营资格的企业购进合法产品。

4．药品采购情况。是否存在使用超出《江苏省个人设置的门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录（2021年修订版）》范围的药品。

5．其它。近效期药械以及不合格药械的管理情况；有无其它违法违规行为。

（四）医保服务管理和基金使用

1．执业资质情况。通过现场检查、资料核查、调取医务人员注册系统信息等方式，对是否存在重要信息变更未按规定申报或超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或者执业地址开展医疗服务并纳入医保基金支付等行为进行检查。

2．账目管理情况。通过现场检查、数据分析等方式，对是否存在医保结算数据与实际不一致或未按规定建立、登记并保管财务账目、处方、治疗检查记录、费用明细、药品和耗材出入库记录等资料进行检查。

3．支付管理情况。通过现场检查、数据分析等方式，对是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保支付范围；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；未按要求记录中医、康复治疗部位、次数、疗程等明细造成医保基金不合理支出等行为进行检查。

4．欺诈骗保情况。通过现场检查、数据分析、资料核查等方式，对是否存在未核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医的；采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医购药的；诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药等行为进行检查。

四、工作步骤

第一阶段：自查自纠阶段（2024年5月下旬）

全区各个体诊所、门诊部和厂（场）医务室要对照通知精神和方案内容，结合实际工作，开展自查自纠，对发现的问题和风险点即知即改、立行立改，对发现的严重问题且短时间内无法解决的，要主动停业整改或注销机构，对涉及违反医保相关规定造成医保基金损失的，主动将违规基金退回医保基金账户。

第二阶段：开展检查阶段（2024年6月上旬至6月中旬）

区卫健委、市场监管局、盐城市医保局大丰分局将联合对全区各个体诊所、门诊部和厂（场）医务室，通过查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式开展四不两直全覆盖检查，对于检查中发现的违法违规行为，将依法依规严肃查处。

第三阶段：整改总结阶段（2024年6月下旬）

联合检查组将对专项督查工作结果进行通报，各个体诊所、门诊部和厂（场）医务室按照要求进行整改，检查组将适时组织回头看，对拒不整改的各部门将加重处罚力度，严重者停业整顿或吊销医疗机构执业许可证（诊所备案凭证）。