区直有关医疗卫生单位、各级各类民营医疗机构：

为进一步推动民营医院依法执业、安全运行、规范发展，消除相关执业风险隐患，切实保障人民群众健康权益，根据省卫健委《关于印发江苏省规范民营医院发展专项行动实施方案的通知》和市卫健委《关于印发盐城市规范民营医院发展专项行动实施方案的通知》精神，结合我区实际，特制定《大丰区规范民营医院发展专项行动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

盐城市大丰区卫生健康委员会

2024年1月25日

大丰区规范民营医院发展专项行动实施方案

为全面贯彻落实党的二十大精神，进一步推动民营医院依法执业、安全运行、规范发展，消除相关执业风险隐患，切实保障人民群众健康权益，根据《国家卫生健康委办公厅关于开展医疗机构依法执业有关专项行动的通知》(国卫办医政函〔2023〕447号)、《江苏省规范民营医院发展专项行动实施方案》(苏卫办医政〔2023〕37号)、《盐城市规范民营医院发展专项行动实施方案》（盐卫通〔2024〕1号）要求，结合我区实际，特制定本方案。

一 、工作目标

坚决贯彻党中央、国务院决策部署，高效统筹发展和安全，聚焦社会办医重点领域和关键环节，采取有力举措清理整治违法违规行为，不断健全从准入到退出的全链条全要素医疗机构监管机制，引导社会办医，严格落实主体责任，牢固树立依法执业意识，坚守医疗质量安全底线，切实维护人民群众生命安全和身体健康。

二、实施对象

全区各级各类民营医疗机构。

三、重点任务和职责分工

各单位、各部门根据方案要求，开展专项行动，行动中要以点带面、惩防并举、坚决整治，着力清除违法违规乱象。重点督查辖区内民营医院依法执业情况，同时，对自身依法履职情况进行总结、自查自纠，重点包括医疗机构审批准入、校验审核、备案项目登记、医疗监督执法等法定职责落实情况，推动提升医疗行业监管能力和水平。

（一）医疗机构名称使用。医疗机构名称应当名副其实，严格遵守《医疗机构管理条例实施细则》等规定的命名规则，与医疗机构类别、诊疗科目相适应。严禁利用谐音、形近字模仿其他民营医疗机构和公立医疗机构的名称。严禁使用“人民医院”“中心医院”等仅限于公立医院使用的名称，以及“省立”“市立”等易混淆举办主体的名称。对于申请登记含有“协和”、“同仁”、“华山”、“湘雅”、“齐鲁”、“华西”等知名医院相关字词的，无相关授权的，一律不予登记。未按程序报国家卫生健康委、国家中医药局核准，医疗机构名称中不得含有“国际”、外国国家（地区）名称及其简称、国际组织名称，“中国”、“全国”、“中华”、“国家”字样以及跨省地域名称等。（委政法科、医政科、区卫生监督所）

（二）医疗机构科室设置。医疗机构的科室设置应当符合医疗机构基本标准，与诊疗科目、医师执业范围、设备设施相匹配。三级综合医院的临床科室负责人应当具有副主任医师以上职称，医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目规范执业，诊疗科目应当按照《医疗机构诊疗科目名录》所列名称规范设置，严禁只登记一级诊疗科目的医疗机构开展技术复杂、风险难度大、设施设备条件要求高的医疗服务项目。（委政法科、医政科、中医科教科、区卫生监督所）

（三）医务人员执业资质。医疗机构不得聘用非卫生技术人员从事卫生专业技术工作，不得使用未在本机构注册或者备案的医师开展诊疗活动。医师的执业活动不得超出所注册的执业地点、执业类别和执业范围。从事医疗美容服务的医疗机构要加强本机构美容主诊医师的管理，严格对照条件做好医疗美容主诊医师专业核定。从事人体器官移植、人类辅助生殖技术、母婴保健专项技术等专业的医师及其他医务人员应当具备相应执业条件。（委医政科、区卫生监督所）

（四）医疗质量安全管理。医疗机构应当落实《江苏省全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）》，进一步健全覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，成立或指定专门部门负责本机构的医疗质量管理，包括组织开展医疗质量监测、预警、分析、评估以及反馈工作，定期发布医疗质量管理信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生健康行政部门及质控组织发布的质控指标、标准目标，完善内部医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息形成本机构医疗质量基础数据，及时预警、干预和评估，促进医疗质量持续改进。（委医政科、中医科教科、区卫生监督所）

（五）医疗技术临床应用。医疗机构应当全面梳理和定期评估本机构医疗技术目录、授权和临床应用情况。开展限制类技术临床应用前应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，开展首例临床应用后应当按规定向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门申请备案，要及时、准确、完整地向省医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送开展情况数据信息。严禁开展禁止类技术临床应用。未经批准，严禁开展人体器官移植技术、人类辅助生殖技术、母婴保健专项技术。（委医政科、中医科教科、区卫生监督所）

（六）医疗机构药械管理。医疗机构的药品、耗材、医用器械、医疗设备等应当在有效期内。严禁假冒伪劣、过期失效药品以及其他不合格药品流入临床。严禁重复使用一次性耗材，医疗机构应当加强患者自带、外购药品使用管理。严禁以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品，医疗机构应当建立药品不良反应用药错误和药品损害事件监测报告制度。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品使用应当符合安全管理规定。（委医政科、中医科教科、区卫生监督所）

（七）医疗服务费用管理。医疗服务项目名称应当与实际开展服务相一致，不得虚构医疗服务、虚设医疗服务项目。严禁伪造医疗文书或票据。严禁以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费。医疗机构应当遵循诊疗常规、规范，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项应当向患者及时说明并取得其同意，严禁过度检查、过度治疗、过度用药。严禁倒卖或者出具虚假《出生医学证明》。（委规财科、医政科、中医科教科、基妇科、区卫生监督所）

（八）医疗机构感染管理。医疗机构应当设立或指定医院感染管理工作部门，制定并落实医院感染管理规章制度和工作规范，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施，持续加强对手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的管理，有效预防和控制医院感染。医疗机构应当严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，对可重复使用的，加强洗消、检测管理，严禁重复使用一次性医疗器械、器具。（委医政科、中医科教科、区卫生监督所）

（九）医疗服务信息发布。医疗机构应当严格落实院务公开制度，如实发布医疗机构的基本信息、医务人员资质信息、医疗服务项目和药品耗材价格信息，为患者就医查询提供准确指引有关信息应当与医疗机构执业许可证和医务人员执业证书信息相一致。严禁虚假宣传、违法发布医疗广告，严禁雇用“医托”行骗牟利。医疗机构应当严格落实网络安全管理有关要求，定期开展网络安全检查，对网络安全隐患、漏洞及时进行整改，保障网络和数据安全。（委公卫科、中医科教科、区卫生监督所）

（十）医疗机构安全生产管理。医疗机构主要负责人是医院安全生产第一责任人，应当具备相应安全生产知识和管理能力。医疗机构应当构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防制度和机制，健全风险防范化解机制，定期检视本单位安全生产工作。依法建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。定期组织开展安全生产教育培训和应急演练，提高医务人员和就医群众的安全生产意识和自救能力，保障安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度。（委安监科）

四、具体实施步骤

（一）启动阶段（2024年1月19日-21日）。区卫生健康委印发工作实施方案辖区内社会办医疗机构按照本方案要求开展全面摸底排查，摸清总体情况、突出问题和薄弱环节，建立问题隐患台账清单并进行销号管理，并将自查问题清单（附件1）上报至卫健委医政科。

（二）抽查评估阶段（2024年1月22日-27日）。区卫健委各部门采取“四不两直”的方式，对各级各类民营医院进行抽查，各督查小组将督查情况汇报表（附件3）汇总后上报至委医政科。

（三）总结阶段（2024年1月28日-30日）。各单位要以此次专项行动为契机，深入剖析风险隐患背后深层次问题，督促落实整改，规范开展各项医疗活动。

五、工作要求

一是强化组织领导。切实提高政治站位，充分认识加强依法执业管理对推动社会办医疗机构高质量发展、保障人民群众健康权益的重要意义，根据实际情况梳理辖区内重点检查机构和事项，进一步压实部门和人员责任。同时，建立责任追究机制，对存在不认真履职失职、渎职等行为的单位和工作人员依法依规严肃问责。

二是强化责任落实。各级各类社会办医疗机构要对照方案重点任务，组织各部门和科室全面开展自查，查找工作中存在的主要问题和风险隐患，并建立工作台账，按照应改尽改、立行立改的原则，对相关风险隐患进行销号管理。各职能部门要切实履行院内管理职责，实现科室和部门行动全覆盖，对发现的问题进行深入研究和追查，剖析问题成因，分层分类提出解决方法。工作中发现涉嫌违法犯罪线索的，要及时依法依规报告。区卫健委各相关科室及部门要按照职责分工，共同做好专项行动的规范工作和条线自查督查工作。

三是强化长效机制。区卫健委各科室及部门要及时对辖区内专项行动工作情况进行总结，分析工作中存在的问题，系统剖析问题成因，坚持问题导向，坚持标本兼治，从制度机制等层面堵住漏洞。同时，要以此次专项行动为契机，切实做好民营医院准入、执业和监督管理等工作。

附件：1、大丰区民营医疗机构自查问题清单

2、大丰区民营医疗机构专项行动督查分组表

3、大丰区民营医疗机构专项行动督查问题汇总表

附件1

大丰区民营医疗机构自查问题清单

单位                                     时间：           

附件2

大丰区民营医疗机构专项行动督查分组表