各医疗卫生单位：

为规范医疗服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，近期我委组织对全区34家医院开展了住院病历质量及“三合理”制度执行情况评审。通过此次评审检查，提升了医疗机构病案管理科学化、精细化、信息化水平，促进了医疗质量和医疗安全再提升，推进了医疗机构“三合理”管理，规范了医务人员诊疗行为。现将评审检查情况通报如下：

一、基本情况

本次抽查2023年1-5月份归档住院病历580份，其中甲级病历479份，占比82.59%；乙级病历39份，占比6.72%；丙级病历62份，占比10.69%。甲级率低于盐城市卫健委考核标准（病历甲级率应达90%以上）。

二、存在问题

（一）制度执行不到位。病历书写不规范、不及时，首次病程记录不全或缺失，病史询问不仔细，拷贝迹象明显；诊断依据不充分；患者信息记录不全或错误；术前无讨论；手术记录不详；病情评估记录不全，病情变化时无分析、无处理记录；病案首页书写不规范。

（二）临床用药不合理。抗菌药物使用不规范，违反《抗菌药物临床应用指导原则》，围手术期抗菌药物选用不当，超量使用抗菌药物；临床使用多联或更换使用抗菌药物未说明原因；无指征用药，未能说明理由；同时使用疗效相近的药物，未说明理由；存在医嘱外用药现象。

（三）检查治疗不规范。临床辅助检查无针对性，或针对性不强；检查异常结果未进行分析、无相应的处理记录。

三、原因分析

（一）思想认识不足，重视程度不够。少数临床医师未充分认识到规范病历书写的重要性。日常工作中，注重手术操作和医嘱处置，忽视病历书写。部分医师主动执行规范的意识不强，自我约束能力不够，出现病历完成不及时的现象。部分人员为保证规定时间内完成病历，将病情类似病历反复复制粘贴，导致前后矛盾，出现逻辑错误。

（二）质控机制不健全，考核手段单一。部分单位病历管理考评机制不健全，具体负责质控人员业务不熟练，未能建立长效质控机制，简单的以罚代管，未能实现督查、反馈、改进、提升的闭环管理。

（三）规范制度不熟悉，培训学习不到位。部分单位对《病历书写规范》《医疗质量管理办法》等法律法规培训学习不到位，导致病历书写内容不全面、格式不正确、表述不准确。

四、整改要求

（一）加强专业培训，提高业务水平。各单位要定期组织开展《病历书写规范》《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）等相关法律法规的培训学习，提高医务人员病历、处方书写质量，做到合理用药、合理检查、合理治疗。进一步规范中医药服务行为，合理使用中成药、中药饮片，规范开展中医适宜技术服务。同时要大力推进行风建设，严格执行收费标准，控制不合理费用增长，切实减轻群众就医负担。

（二）健全质控体系，提升管理水平。各医疗单位要制定和完善各项规章制度，规范执业行为，减少乙级病历，杜绝丙级病历。严格执行《医疗质量管理办法》，高度重视医疗质量管理，加强院、科二级医疗质量管理体系建设，科室质控组对本科室所有病历进行把关，及时反馈病历书写缺陷，并督促整改，同时将检查结果纳入个人考核。院级质控组要定期抽查全院归档病历，及时通报检查结果，定期发布全院病历质量分析报告，指导相关部门及时调整质控方案与措施，确保病历书写质量稳步提升。

（三）加强督查考核，狠抓落实整改。我委将进一步加大考核力度，将医疗质量核心制度执行、“三合理”制度落实情况列入月度重点工作考核，不定期对各单位进行专项督查。各医疗机构要加强日常督查考核，充分利用信息化手段，督促医护人员及时规范书写病历。建立长效质控管理机制，定期组织开展病历质量评审、处方点评，及时反馈存在问题，持续提高医疗服务质量。各单位要针对本次病历评审中发现的问题，切实加强整改。出现丙级病历的单位，要严肃处理相关责任人，处理情况与整改报告于2023年9月25日前盖章后报我委医政科。

附件：盐城市大丰区2023年度病历评级统计表

盐城市大丰区卫生健康委员会

2023年9月19日

附件

盐城市大丰区2023年度病历评级统计表