各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、港区防保所，区直各医疗卫生单位：

为保障医保基金安全，提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，按照江苏省卫生健康委员会、江苏省中医药管理局《关于印发江苏省集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动方案的通知》（苏卫财务〔2023〕66号）、盐城市卫生健康委员会《关于印发盐城市集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项整治行动方案的通知》（盐卫财务〔2023〕21号）要求，决定自2023年至2025年开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动。现将《大丰区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动方案》印发给你们，请遵照执行。

盐城市大丰区卫生健康委员会

2023年11月23日

大丰区集中整治医疗机构违法违规

获取医保基金专项行动方案

一、行动目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与医疗卫生行风建设有机结合，坚持问题导向、目标导向，坚持源头治理、系统治理，坚持举一反三、标本兼治，聚焦规范医疗机构诊疗行为和计价收费行为，加强法规政策教育培训，加大惩治问责力度，补齐管理制度短板，增强信息化监控能力。经过三年努力，医疗机构规范获取医保基金主体责任意识明显增强，内部监管机制有效运行，精细化管理水平明显提升，诊疗行为和计价收费行为全面规范，有效推动卫生健康事业高质量发展，有力维护人民群众健康权益。

二、行动内容

（一）规范诊疗行为。各医疗机构要严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，按照安全、有效、经济等原则开展医疗服务。要健全医疗质量安全核心制度，落实三级查房、会诊制度、病历讨论制度等，确保科学决策；落实查对制度、交接班制度等，规范病历书写，确保诊疗活动衔接有序，实事求是记录医疗服务开展和药品耗材使用情况。从规范诊疗行为的角度，进一步加强临床路径的推广和实施，逐步提高临床路径管理率。要加强对医务人员医疗行为的监管，按照《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施意见的通知》（苏卫医政〔2021〕30 号），落实合理检查、合理用药、合理治疗要求。严禁超范围执业、过度诊疗等。要加强对医务人员的培训教育，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量，确保诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。（各医疗机构，区卫健委医政、基妇、中医等科室按职责分工督促指导）

（二）规范计价收费行为。各医疗机构要贯彻落实《关于印发江苏省医疗机构内部价格行为管理工作实施细则的通知》（苏卫财务〔2021〕58号）要求，加强价格管理部门建设及人员配备。要建立医疗服务价格公示制度，保障患者查询权和知情权，不得在标价之外收取未予标明的费用。要建立医疗服务价格自查制度，价格管理部门定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，并将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，规范收费行为。规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系；建立医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关系，优化“诊疗—计费—结算”流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。业务科室兼职医疗服务价格管理工作人员要履职尽责，促进规范计价。（各医疗机构，区卫健委规财、医政、基妇、中医等科室按职责分工督促指导）

（三）健全医疗机构内部常态化自查自纠机制。各医疗机构每年要按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（例如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），定期或不定期开展自查自纠，建章立制。区卫健委将督促指导医疗机构进一步落实自查自纠工作。（各医疗机构，区卫健委规财、医政、基妇、中医等科室按职责分工督促指导）

（四）夯实医疗机构内部医保管理部门职责。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平，加强医保基金结算日常审核和监管。各医疗机构医保管理部门要充分承担机构内部医保基金使用监管责任，发挥协调引领作用，扎实做好支付培训、政策解读、日常审核、举报和投诉接待以及费用纠纷处理等工作，建立举报线索收集和调查机制，切实保障好人民群众基本就医权益。（各医疗机构，区卫健委规财、医政、基妇、中医等科室按职责分工督促指导）

（五）完善运用信息化手段开展智能审核监管。各医疗机构要按照相关规定加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。例如对因医保政策规定不能同时收费的医疗服务项目建立互斥逻辑关系，同时出现时系统自动弹窗警告，防止医务人员因政策理解不到位而产生违规行为。对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，可通过适宜方式加强日常审核。（各医疗机构，区卫健委规财、信息等科室按职责分工督促指导）

（六）强化遵纪守法意识和行风建设。各医疗机构要围绕《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《预算法》《社会保险法》《价格法》《全国社会保障基金管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展培训，尤其是对新入职人员实现全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识。要扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等职业操守和职业道德要求，与岗前教育培训、主题教育和警示教育等各类活动有机结合起来，树立风清气正的行业作风。（各医疗机构，区卫健委规财、医政、基妇、中医、政法等科室按职责分工督促指导）

（七）依法依规从严惩治涉事机构和人员。区卫健委将在医疗机构自查自纠基础上，对检查抽查中发现的违法违规问题，联合相关部门，加大惩治力度，严惩涉事机构和个人。对于查实违法违规的机构，依据情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构执业资质，在公立医院绩效考核等评审考核中加大惩处权重，医疗机构第一责任人依法依规承担相应责任。对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度，可采取包括但不限于以下处罚措施：不得参与行业内外、不同层级的评优评先活动（如优秀共产党员、先进工作者等）；三年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚（如取消或降低绩效奖等）并纳入信用监管失信名单；免除其在相关行业学（协）会的任职，并在所任职行业学协会内就相关事项进行通报，且五年内不得担任行业学协会重要职务等；违反《中华人民共和国医师法》等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的党员，根据《中国共产党纪律处分条例》规定，给予相应党纪处分。（各医疗机构，区卫健委主体办、医政、基妇、中医、人事、信息等科室按职责分工督促指导）

三、进度安排

（一）动员部署阶段（2023年11月）。区卫健委制定专项行动实施方案，成立组织机构，进行全面部署。

（二）问题梳理阶段（2023年12月-2024年2月）。各医疗机构要细化实化工作方案，围绕专项行动内容全面开展自查，全面梳理医保飞行检查及各类审计、巡察、督查等外部监督工作中指出的医保基金使用管理方面存在的问题，分析查摆内部组织体系建设、职业道德教育和法规政策培训、诊疗和计价收费行为规程、惩戒措施落实、信息系统建设等方面存在的短板弱项，形成专项行动任务清单，明确整改任务、整改责任和整改时限。

（三）系统整改阶段（2024年3月-12月）。各医疗机构根据专项行动任务清单，逐项落实整改措施。能够立行立改的，明确时限和要求，确保按期整改到位；短期内难以解决的，要明确阶段目标，持续整改。

（四）巩固提升阶段（2025年全年）。各医疗机构及时将专项行动中的好经验好做法固化为规章制度，形成常态化工作机制。区卫健委对检查抽查中发现的违规违法问题，及时进行惩治问责；要开展专题培训和业务交流，宣传推介典型案例，促进医疗机构持续提升精细化管理水平；要推动源头治理，对发现问题背后存在的体制机制障碍，强化与医保等部门协同，推动完善法规政策，力争形成一批制度性成果。

四、工作要求

（一）加强组织领导。区卫健委成立由分管领导任组长，相关科室负责同志为成员的专项行动工作领导小组（详见附件1），统筹部署工作。同步成立专家指导组，研究获取医保基金中的重点问题，提供政策咨询建议。各医疗机构要切实承担本单位规范获取医保基金的主体责任，主要负责同志为第一责任人，做到全院、全员、全流程贯彻落实三年专项行动，细化、量化、硬化工作目标和工作举措，确保措施可行、责任到人、惩处到位。

（二）强化监督指导。区卫健委组织将对辖区内医疗机构开展调查研究、监督指导，及时解决专项行动遇到的困难和问题；要积极协调有关部门，建立部门间联合协商、联合检查、联合惩戒、联合施策等机制，形成监管工作合力，健全长效监督机制。区卫健委将会同本级医保部门对发现的重大线索和问题进行实地督导。

（三）做好信息报送。2023年12月10日前、2024-2025年每年11月20日前，各医疗机构将专项整治工作书面报告（体例参照附件2）加盖单位公章报送区卫健委303室。2023年首次报送时，各单位需报送负责专项行动的联络员信息（附件 3）。区卫健委规财科联系人：王春，电话：83288231，电子档发送邮箱：391316245@qq.com。

附件：1.大丰区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金专项行动工作领导小组成员名单

2.医疗机构违法违规获取医保基金突出问题专项整治工作报告参考框架（医院）

3.三年专项行动联络员信息表

附件1

大丰区集中整治医疗机构违法违规获取

医保基金专项行动工作领导小组

及专家组成员名单

一、领导小组

组  长：常春贵

成  员：智  军（规财科）

刘  娴（医政科）

沈  杨（基妇科）

吴啸波（主体办）

单长云（中医科）

韦  莉（人事科）

高  斌（信息科）

二、领导小组办公室

主  任：智  军

成  员：王  春（规财科）

葛陈娟（医政科）

周  雅（基妇科）

张金兵（主体办）

严  云（中医科）

蒋  龙（人事科）

钟晓峰（信息科）

三、区级专家指导组

朱  楠（大丰人民医院财务科主任）

黄海燕（大丰人民医院医保办主任）

陈建梅（大丰中医院财务科主任）

潘丽华（大丰中医院医保办主任）

卞江峰（大丰区第二人民医院医保办主任）

黄  诚（大丰区第三人民医院医保办主任）