盐城市大丰区2019年基本公共卫生

服务项目实施方案

为进一步规范落实国家基本公共卫生服务项目，提高公共卫生服务均等化水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合上级要求制定本方案。

一、总体要求

2019年，我区基本公共卫生服务项目人均经费补助标准不低于75元，项目覆盖重点人群进一步扩大；基层医疗卫生机构项目实施能力进一步加强，卫生信息化应用更加广泛；引入竞争机制，城乡居民得到免费的基本公共卫生服务更加方便、更加有效；不断做实个性化签约服务促进健康管理，防治结合更加紧密，项目管理不断规范；强化项目宣传，知晓率和满意度稳步上升；影响居民的主要健康问题得到有效干预，群众健康水平不断提高。

二、项目内容

（一）建立居民健康档案。服务对象是辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。服务项目和内容：1.居民健康档案的建立；2.居民健康档案的使用；3.居民健康档案的终止和保存。

（二）健康教育。服务对象是辖区内常住居民。采取发放健康教育印刷资料和播放健康教育音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询服务、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等形式，宣传普及《中国公民健康素养--基本知识与技能》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动。对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等人群进行健康教育。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（三）预防接种。服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。服务项目和内容：1.预防接种管理；2.预防接种；3.疑似预防接种异常反应报告和处理。

（四）0-6岁儿童健康管理。服务对象是辖区内常住的0～6岁儿童。服务项目和内容：1.新生儿家庭访视，新生儿出生一周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；2.新生儿满月健康管理，新生儿出生后28-30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行随访；3.婴幼儿健康管理，满月后的随访服务在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次；4.学龄前儿童健康管理，为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。5.对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

（五）孕产妇健康管理。服务对象是辖区内居住的孕产妇。服务项目和内容：1.孕早期健康管理，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，孕妇在接受第1次产前保健时，得到比较全面的健康检查服务，包括体格检查、妇科检查、健康指导，以及血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等实验室检查；2.孕中期健康管理，督促孕产妇在孕16-20周、21-24周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导；3.孕晚期健康管理，督促孕产妇在孕28-36周、37-40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访，对高危孕妇增加随访次数并及时转诊；4.产后访视，基层医疗卫生机构应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视；5.产后42天健康检查。

（六）老年人健康管理。服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。每年为老年人提供1次健康管理服务。服务项目和内容：1.生活方式和健康状况评估；2.体格检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；3.辅助检查，内容包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查；4.健康指导。

（七）慢性病患者健康管理。服务对象分别是辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者。服务项目和内容为：1.筛查，对辖区内35岁及以上常住居民门诊就诊免费测血压，对发现的2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖；2.随访评估（每年至少4次面对面随访）和分类干预，并根据血压、血糖控制、用药和并发症等情况对患者进行分类干预；3.健康体检。

（八）严重精神障碍患者管理。服务对象是辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。服务项目和内容：1.严重精神障碍患者信息管理，对患者进行一次全面评估，将患者纳入健康管理，并按要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表；2.随访评估和分类干预；3.健康体检，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

（九）肺结核病患者健康管理。辖区内确诊的常住肺结核患者。服务内容：1、筛查及推介转诊；2、第一次入户随访（72小时内）；3、督导服药（医务人员和家庭成员督导）和随访管理；4、结案评估。

（十）中医药健康管理。辖区内65岁及以上常住居民和0－36个月常住儿童。服务项目和内容：1.老年人中医体质辨识，按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象； 2. 老年人中医药保健指导，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导；3.儿童中医饮食起居指导；4.传授中医穴位按揉方法。

（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。服务对象是辖区内服务人口。服务项目和内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理，基层医疗卫生机构协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记，基层医疗卫生机构规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本；3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告，在规定的报告时限内按照规定的程序和方式上报，对报告错误和漏报的及时订正和补报；4.传染病和突发公共卫生事件的处理，按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人、密切接触者及健康危害暴露人员进行救治和管理，开展流行病学调查、协助开展疫点疫区处理、应急接种、预防性服药和宣传教育工作；5.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。

（十二）卫生综合监督协管。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.食源性疾病及相关信息报告；2.饮用水卫生安全巡查，协助开展农村集中式供水、城市二次供水和学校供水安全巡查、饮用水水质抽检和业务培训；3.学校卫生服务，协助卫生综合监督机构定期对学校传染病防控开展巡防，及时报告问题隐患，指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学校健康教育和业务培训；4.非法行医和非法采供血信息报告，定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡防，发现相关信息及时向卫生综合监督机构报告；5.计划生育相关信息报告。协助卫生综合监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

（十三）免费提供避孕药具。服务对象是育龄人群。县级药具管理机构负责避孕药具的存储、调拨、宣传等工作。基层医疗卫生机构负责免费避孕药具的发放、随访指导、宣传等工作。

（十四）健康素养促进行动。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.健康促进县（区）建设；2.健康科普；3.健康促进医院和戒烟门诊建设；4.健康素养和烟草流行监测；5.热线咨询服务；6.重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育。

三、工作指标

（一）居民健康档案管理。以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者及基层医疗卫生机构就诊人群等为重点，在知情同意的基础上，适度扩大健康档案覆盖面，辖区内居民健康档案电子建档率≥75%。居民健康档案格式按国家规范第三版要求执行，填写项目真实、准确、完整，及时更新档案内容，提高健康档案使用率，居民健康档案使用率、更新率达50%以上。

（二）健康教育。每个基层医疗卫生机构每年提供12种以上内容的印刷资料，每年播放音像资料不少于6种，要有音像播放记录。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、港区防保所宣传栏不少于2个，每年至少更换内容6次以上；每年至少开展9次公众健康咨询活动和12次健康知识讲座；村卫生室（社区卫生服务站）宣传栏不少于1个，每年至少更换内容6次以上，每两个月至少举办1次健康知识讲座。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能教育。

（三）预防接种。适龄儿童（包括流动人口）预防接种证建证率达100%，11种一类国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。按照国家、省、市要求，更新硬件设备，更新软件信息系统，规范预防接种信息管理，定期开展漏种排查并及时补种。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。开展入学入托接种证查验及补种工作。

（四）0～6岁儿童健康管理。新生儿访视率、儿童健康管理率达85%以上。根据规范要求，在规定时间内，按照相应年龄，为新生儿、婴幼儿、学龄前儿童提供体格检查、生长发育和心理行为评估、健康指导等健康管理服务。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。

（五）孕产妇健康管理。按规范要求为孕产妇提供保健服务，保证孕产妇至少接受5次产前检查和3次产后访视服务，确保早孕建册率、孕产妇健康管理率、产后访视率均达到85%以上。

（六）老年人健康管理。老年人健康管理率达到67%以上，签约率达60%以上。规范组织辖区内65岁及以上老年人进行免费健康体检工作，保证老年人必要的体格检查和实验室检查项目，及时将检查结果录入公卫系统，并做好检查结果反馈工作，实行分类健康指导，提高老年人健康保健意识。

（七）慢性病患者健康管理。35岁以上人群门诊就诊血压测量率在95%以上，对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者每年至少提供4次面对面的随访，对血压、血糖控制不理想的患者增加随访次数。对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测，包括病情评估、生活和用药指导等。高血压患者规范管理率、血压控制率分别达60%、40%以上；糖尿病患者规范管理率、血糖控制率分别达60%、40%以上；签约率达60%以上。

（八）严重精神障碍患者管理。辖区内登记在册的严重精神障碍患者规范管理率达75%以上；纳入管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合，体检率达90%以上，签约率达80%以上。

（九）肺结核患者健康管理。为辖区内所有确诊的肺结核患者提供健康管理服务，包括可疑患者推介转诊，确诊后在72小时内进行第一次入户随访，然后定期进行督导服药和随访管理。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。对辖区内的糖尿病患者和65岁以上的老人开展结核病的主动筛查，发现可疑患者及时转诊。肺结核患者管理率达90%以上，规范服药率达95%以上，糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者转诊率达95%以上，签约率达95%以上。

（十）中医药健康管理。为65岁及以上居民提供养生保健知识宣教等中医药健康教育，积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导，老年人中医药健康管理率达45%以上。主动运用中医药方法，为儿童提供生长发育和疾病预防等健康指导，儿童中医药健康管理服务率达45%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病疫情报告率和报告及时率、突发公共卫生事件相关信息报告率均达100%。传染病和突发公共卫生事件处理率达100%。

（十二）卫生综合监督协管。卫生综合监督协管信息报告率100%，对饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育相关信息开展巡查，并做好业务培训和巡查登记工作。

（十三）免费提供避孕药具。建立以药具管理站、妇幼保健计划生育服务机构、基层医疗卫生机构为主体的药具服务管理体系。按规范要求，实施免费避孕药具计划管理、仓储调拨、发放服务、质量管理、宣传教育等工作。

（十四）健康素养促进行动。建设健康促进县（区）、健康促进医院和戒烟门诊，开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育，建立健康素养监测和烟草流行监测系统，加强烟草烟雾危害控制，开通热线咨询服务等。全区居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点，15岁及以上人群烟草使用流行率降低到24%以下。

各项目服务人群、服务内容、服务流程和服务要求按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求执行。

四、职责分工

1、区卫生健康委。负责全区基本公共卫生服务项目实施的组织、督导、考核和资金管理工作。各科室根据职能分工加强协作，其中基妇科承担项目管理办公室和区级技术指导中心的日常工作；办公室负责基本公共卫生服务项目实施中先进典型做法的宣传报道、后勤保障等工作；规财科负责资金筹集、拨付和使用管理；政策法规与综合监督科负责卫生计生监督协管的实施管理；医政科负责中医药健康管理服务项目的实施管理；疾控科（应急办）负责预防接种、慢性病患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告与管理等工作；药具站负责免费避孕药具发放管理服务工作；爱卫办负责全区健康教育和健康素养促进行动相关工作；卫生信息中心负责全区以居民健康档案为基础的信息系统建设并实现与医疗卫生服务相关系统互联互通及信息共享，具备数据统计汇总功能。

2、人民医院。承担不设产科医疗保健机构转诊的孕晚期妇女保健工作；承担全区下级转诊的高危孕妇保健管理工作。

3、中医院。负责老年人和0-36个月儿童中医药健康管理的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核。

4、区疾病预防控制中心。负责建立居民健康档案、老年人健康管理、健康教育、预防接种、慢性病患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、健康素养促进行动的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区健康教育的组织协调及实施工作。

5、区卫生监督所。负责卫生综合监督协管的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核工作。

6、区第二人民医院。负责严重精神障碍患者管理项目的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区严重精神障碍患者的健康服务管理。

7、区妇幼计生中心。负责0-6岁儿童和孕产妇健康管理2个项目的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区部分孕产妇和0-6岁儿童健康管理。

8、区各基层医疗卫生机构。各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心（站）、港区防保所和村卫生室承担基本公共卫生服务项目的具体实施工作。

五、保障措施

（一）加强基础设施建设，提升基本公共卫生服务能力。有基础设施建设的单位，要根据盐城市卫生健康委文件要求，推动人性化服务场景建设，计划免疫数字化接种门诊、妇幼健康服务规范化门诊、健康管理中心、慢性病防治管理中心、中医药服务区要分区合理、整体协调、特色鲜明，为基本公共卫生服务项目实施提供良好的基础条件。力争到今年年底，80%的机构“五区”建设达到示范标准。

（二）健全家庭医生新机制，增强群众对项目实施的获得感。进一步扩大家庭医生签约服务实施范围，围绕签约服务对象健康管理需求，丰富个性化签约服务内涵，优化服务包结构，将基本公共卫生服务项目任务充分融入个性化签约服务包，加强防治结合，促进基本公共卫生服务项目开展与基层医疗卫生机构服务模式转变相衔接，不断增进基本公共卫生服务效果。在原先老年人、慢性病等群体基础上，重点做好孕产妇、0-6岁儿童、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群签约。充分发挥卫生院健康管理团队对村级项目开展的指导作用，加强区、镇、村三级医疗卫生机构服务的衔接，发挥远程会诊在慢性病健康管理中的作用，提高健康管理水平。

（三）提升信息化应用水平，发挥信息化在项目中的支撑作用。在前期试点的基础上，进一步扩大血压、血糖、心电、血氧等可穿戴设备的使用范围，为健康档案更新提供有力保障。完善手机公卫随访APP的功能，方便家庭医生服务。以“三个一”工程为抓手，逐步向居民开放电子健康档案自主查询功能。启动村级心电诊断中心建设，提高心电服务的普及性和可及性，进一步提升社会满意度。

（四）完善项目考核办法，强化绩效考核的导向作用。探索协调周边地区专家开展第三方项目绩效考核。进一步完善绩效考核工具，将居民健康状况改善情况和感受度作为重要考核内容。各单位要根据《关于强化基本公共卫生服务项目绩效管理的通知》（大卫计[2016]58号）要求，结合我委制定的基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系、基本公共卫生服务项目镇村分工及经费补助参考标准等文件，合理测算成本和补助标准，细化制定本单位内部考核和资金补助办法，严格按照考核结果和整改情况结算年度项目补助资金，充分调动临床医生、乡村医生开展公共卫生服务的积极性。

（五）发挥示范项目作用，全面提升项目实施效果。有关单位要借助省基本公共卫生服务项目设立的“慢性病规范化健康管理服务模式创新孵化基地”、盖茨项目等载体，进一步创新高血压、糖尿病、结核病、慢阻肺管理模式，提升患者接受管理的依从性，增强患者感受度，推动我区基本公共卫生服务项目再上新台阶。

（六）落实综合保障措施，加大项目实施的组织力度。一是强化业务培训，提升项目从业人员的执行力。各单位要针对第三版规范，对辖区内项目管理人员和专业技术人员进行政策、业务、管理、考核等方面专业知识培训，确保基层医疗卫生机构的项目服务人员培训率100%，培训通过率100%。依托省基本公共卫生综合技术服务平台开展基层人员在线常态培训，适时开展岗位练兵和技能竞赛，提升基层人员服务水平。二是健全信息报告制度。各单位要明确人员负责基本公共卫生服务信息报告，逐级收集基本公共卫生服务原始数据，准确填写基本公共卫生服务信息季报表，严格审核，及时上报。三是加强公益宣传。把基本公共卫生服务项目纳入政府公益宣传内容，在省基层卫生微信公众平台公开提供基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构信息，提高群众知晓率。各基层医疗卫生机构要利用传统和新兴媒体，充分开展线上线下不同阵地的宣传活动，将基本公共卫生服务内容、实施情况、考核结果作为信息公开的重要内容，在醒目位置进行公示，接受社会监督。

    附件：盐城市大丰区各单位2019年高血压和糖尿病患者管理任务数

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盐城市大丰区卫生健康委办公室           2019年5月7日印发

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共印35份

盐城市大丰区2019年基本公共卫生

服务项目实施方案

为进一步规范落实国家基本公共卫生服务项目，提高公共卫生服务均等化水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合上级要求制定本方案。

一、总体要求

2019年，我区基本公共卫生服务项目人均经费补助标准不低于75元，项目覆盖重点人群进一步扩大；基层医疗卫生机构项目实施能力进一步加强，卫生信息化应用更加广泛；引入竞争机制，城乡居民得到免费的基本公共卫生服务更加方便、更加有效；不断做实个性化签约服务促进健康管理，防治结合更加紧密，项目管理不断规范；强化项目宣传，知晓率和满意度稳步上升；影响居民的主要健康问题得到有效干预，群众健康水平不断提高。

二、项目内容

（一）建立居民健康档案。服务对象是辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。服务项目和内容：1.居民健康档案的建立；2.居民健康档案的使用；3.居民健康档案的终止和保存。

（二）健康教育。服务对象是辖区内常住居民。采取发放健康教育印刷资料和播放健康教育音像资料、设置健康教育宣传栏、开展公众健康咨询服务、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育等形式，宣传普及《中国公民健康素养--基本知识与技能》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动。对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等人群进行健康教育。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

（三）预防接种。服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。服务项目和内容：1.预防接种管理；2.预防接种；3.疑似预防接种异常反应报告和处理。

（四）0-6岁儿童健康管理。服务对象是辖区内常住的0～6岁儿童。服务项目和内容：1.新生儿家庭访视，新生儿出生一周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视；2.新生儿满月健康管理，新生儿出生后28-30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行随访；3.婴幼儿健康管理，满月后的随访服务在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次；4.学龄前儿童健康管理，为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。5.对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。

（五）孕产妇健康管理。服务对象是辖区内居住的孕产妇。服务项目和内容：1.孕早期健康管理，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查，孕妇在接受第1次产前保健时，得到比较全面的健康检查服务，包括体格检查、妇科检查、健康指导，以及血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等实验室检查；2.孕中期健康管理，督促孕产妇在孕16-20周、21-24周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导；3.孕晚期健康管理，督促孕产妇在孕28-36周、37-40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访，对高危孕妇增加随访次数并及时转诊；4.产后访视，基层医疗卫生机构应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视；5.产后42天健康检查。

（六）老年人健康管理。服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。每年为老年人提供1次健康管理服务。服务项目和内容：1.生活方式和健康状况评估；2.体格检查，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断；3.辅助检查，内容包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查；4.健康指导。

（七）慢性病患者健康管理。服务对象分别是辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者和2型糖尿病患者。服务项目和内容为：1.筛查，对辖区内35岁及以上常住居民门诊就诊免费测血压，对发现的2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖；2.随访评估（每年至少4次面对面随访）和分类干预，并根据血压、血糖控制、用药和并发症等情况对患者进行分类干预；3.健康体检。

（八）严重精神障碍患者管理。服务对象是辖区内常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。服务项目和内容：1.严重精神障碍患者信息管理，对患者进行一次全面评估，将患者纳入健康管理，并按要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表；2.随访评估和分类干预；3.健康体检，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

（九）肺结核病患者健康管理。辖区内确诊的常住肺结核患者。服务内容：1、筛查及推介转诊；2、第一次入户随访（72小时内）；3、督导服药（医务人员和家庭成员督导）和随访管理；4、结案评估。

（十）中医药健康管理。辖区内65岁及以上常住居民和0－36个月常住儿童。服务项目和内容：1.老年人中医体质辨识，按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象； 2. 老年人中医药保健指导，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导；3.儿童中医饮食起居指导；4.传授中医穴位按揉方法。

（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。服务对象是辖区内服务人口。服务项目和内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理，基层医疗卫生机构协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订；2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记，基层医疗卫生机构规范填写分诊记录、门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本；3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告，在规定的报告时限内按照规定的程序和方式上报，对报告错误和漏报的及时订正和补报；4.传染病和突发公共卫生事件的处理，按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人、密切接触者及健康危害暴露人员进行救治和管理，开展流行病学调查、协助开展疫点疫区处理、应急接种、预防性服药和宣传教育工作；5.协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。

（十二）卫生综合监督协管。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.食源性疾病及相关信息报告；2.饮用水卫生安全巡查，协助开展农村集中式供水、城市二次供水和学校供水安全巡查、饮用水水质抽检和业务培训；3.学校卫生服务，协助卫生综合监督机构定期对学校传染病防控开展巡防，及时报告问题隐患，指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学校健康教育和业务培训；4.非法行医和非法采供血信息报告，定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡防，发现相关信息及时向卫生综合监督机构报告；5.计划生育相关信息报告。协助卫生综合监督执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。

（十三）免费提供避孕药具。服务对象是育龄人群。县级药具管理机构负责避孕药具的存储、调拨、宣传等工作。基层医疗卫生机构负责免费避孕药具的发放、随访指导、宣传等工作。

（十四）健康素养促进行动。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.健康促进县（区）建设；2.健康科普；3.健康促进医院和戒烟门诊建设；4.健康素养和烟草流行监测；5.热线咨询服务；6.重点疾病、重点领域和重点人群的健康教育。

三、工作指标

（一）居民健康档案管理。以儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者及基层医疗卫生机构就诊人群等为重点，在知情同意的基础上，适度扩大健康档案覆盖面，辖区内居民健康档案电子建档率≥75%。居民健康档案格式按国家规范第三版要求执行，填写项目真实、准确、完整，及时更新档案内容，提高健康档案使用率，居民健康档案使用率、更新率达50%以上。

（二）健康教育。每个基层医疗卫生机构每年提供12种以上内容的印刷资料，每年播放音像资料不少于6种，要有音像播放记录。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、港区防保所宣传栏不少于2个，每年至少更换内容6次以上；每年至少开展9次公众健康咨询活动和12次健康知识讲座；村卫生室（社区卫生服务站）宣传栏不少于1个，每年至少更换内容6次以上，每两个月至少举办1次健康知识讲座。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能教育。

（三）预防接种。适龄儿童（包括流动人口）预防接种证建证率达100%，11种一类国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。按照国家、省、市要求，更新硬件设备，更新软件信息系统，规范预防接种信息管理，定期开展漏种排查并及时补种。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。开展入学入托接种证查验及补种工作。

（四）0～6岁儿童健康管理。新生儿访视率、儿童健康管理率达85%以上。根据规范要求，在规定时间内，按照相应年龄，为新生儿、婴幼儿、学龄前儿童提供体格检查、生长发育和心理行为评估、健康指导等健康管理服务。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。

（五）孕产妇健康管理。按规范要求为孕产妇提供保健服务，保证孕产妇至少接受5次产前检查和3次产后访视服务，确保早孕建册率、孕产妇健康管理率、产后访视率均达到85%以上。

（六）老年人健康管理。老年人健康管理率达到67%以上，签约率达60%以上。规范组织辖区内65岁及以上老年人进行免费健康体检工作，保证老年人必要的体格检查和实验室检查项目，及时将检查结果录入公卫系统，并做好检查结果反馈工作，实行分类健康指导，提高老年人健康保健意识。

（七）慢性病患者健康管理。35岁以上人群门诊就诊血压测量率在95%以上，对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者每年至少提供4次面对面的随访，对血压、血糖控制不理想的患者增加随访次数。对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，2型糖尿病患者每年提供4次免费空腹血糖检测，包括病情评估、生活和用药指导等。高血压患者规范管理率、血压控制率分别达60%、40%以上；糖尿病患者规范管理率、血糖控制率分别达60%、40%以上；签约率达60%以上。

（八）严重精神障碍患者管理。辖区内登记在册的严重精神障碍患者规范管理率达75%以上；纳入管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；在患者病情许可的情况下，征得监护人和患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合，体检率达90%以上，签约率达80%以上。

（九）肺结核患者健康管理。为辖区内所有确诊的肺结核患者提供健康管理服务，包括可疑患者推介转诊，确诊后在72小时内进行第一次入户随访，然后定期进行督导服药和随访管理。当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。对辖区内的糖尿病患者和65岁以上的老人开展结核病的主动筛查，发现可疑患者及时转诊。肺结核患者管理率达90%以上，规范服药率达95%以上，糖尿病患者和65岁以上老人肺结核可疑症状者转诊率达95%以上，签约率达95%以上。

（十）中医药健康管理。为65岁及以上居民提供养生保健知识宣教等中医药健康教育，积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导，老年人中医药健康管理率达45%以上。主动运用中医药方法，为儿童提供生长发育和疾病预防等健康指导，儿童中医药健康管理服务率达45%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理。传染病疫情报告率和报告及时率、突发公共卫生事件相关信息报告率均达100%。传染病和突发公共卫生事件处理率达100%。

（十二）卫生综合监督协管。卫生综合监督协管信息报告率100%，对饮用水安全、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育相关信息开展巡查，并做好业务培训和巡查登记工作。

（十三）免费提供避孕药具。建立以药具管理站、妇幼保健计划生育服务机构、基层医疗卫生机构为主体的药具服务管理体系。按规范要求，实施免费避孕药具计划管理、仓储调拨、发放服务、质量管理、宣传教育等工作。

（十四）健康素养促进行动。建设健康促进县（区）、健康促进医院和戒烟门诊，开展健康科普尤其是针对重点疾病、领域和人群的健康教育，建立健康素养监测和烟草流行监测系统，加强烟草烟雾危害控制，开通热线咨询服务等。全区居民健康素养水平较上年度提高不少于2个百分点，15岁及以上人群烟草使用流行率降低到24%以下。

各项目服务人群、服务内容、服务流程和服务要求按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求执行。

四、职责分工

1、区卫生健康委。负责全区基本公共卫生服务项目实施的组织、督导、考核和资金管理工作。各科室根据职能分工加强协作，其中基妇科承担项目管理办公室和区级技术指导中心的日常工作；办公室负责基本公共卫生服务项目实施中先进典型做法的宣传报道、后勤保障等工作；规财科负责资金筹集、拨付和使用管理；政策法规与综合监督科负责卫生计生监督协管的实施管理；医政科负责中医药健康管理服务项目的实施管理；疾控科（应急办）负责预防接种、慢性病患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告与管理等工作；药具站负责免费避孕药具发放管理服务工作；爱卫办负责全区健康教育和健康素养促进行动相关工作；卫生信息中心负责全区以居民健康档案为基础的信息系统建设并实现与医疗卫生服务相关系统互联互通及信息共享，具备数据统计汇总功能。

2、人民医院。承担不设产科医疗保健机构转诊的孕晚期妇女保健工作；承担全区下级转诊的高危孕妇保健管理工作。

3、中医院。负责老年人和0-36个月儿童中医药健康管理的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核。

4、区疾病预防控制中心。负责建立居民健康档案、老年人健康管理、健康教育、预防接种、慢性病患者健康管理、肺结核患者健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、健康素养促进行动的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区健康教育的组织协调及实施工作。

5、区卫生监督所。负责卫生综合监督协管的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核工作。

6、区第二人民医院。负责严重精神障碍患者管理项目的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区严重精神障碍患者的健康服务管理。

7、区妇幼计生中心。负责0-6岁儿童和孕产妇健康管理2个项目的业务培训、现场指导、质量控制和绩效考核；承担城区部分孕产妇和0-6岁儿童健康管理。

8、区各基层医疗卫生机构。各镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心（站）、港区防保所和村卫生室承担基本公共卫生服务项目的具体实施工作。

五、保障措施

（一）加强基础设施建设，提升基本公共卫生服务能力。有基础设施建设的单位，要根据盐城市卫生健康委文件要求，推动人性化服务场景建设，计划免疫数字化接种门诊、妇幼健康服务规范化门诊、健康管理中心、慢性病防治管理中心、中医药服务区要分区合理、整体协调、特色鲜明，为基本公共卫生服务项目实施提供良好的基础条件。力争到今年年底，80%的机构“五区”建设达到示范标准。

（二）健全家庭医生新机制，增强群众对项目实施的获得感。进一步扩大家庭医生签约服务实施范围，围绕签约服务对象健康管理需求，丰富个性化签约服务内涵，优化服务包结构，将基本公共卫生服务项目任务充分融入个性化签约服务包，加强防治结合，促进基本公共卫生服务项目开展与基层医疗卫生机构服务模式转变相衔接，不断增进基本公共卫生服务效果。在原先老年人、慢性病等群体基础上，重点做好孕产妇、0-6岁儿童、肺结核、严重精神障碍患者等重点人群签约。充分发挥卫生院健康管理团队对村级项目开展的指导作用，加强区、镇、村三级医疗卫生机构服务的衔接，发挥远程会诊在慢性病健康管理中的作用，提高健康管理水平。

（三）提升信息化应用水平，发挥信息化在项目中的支撑作用。在前期试点的基础上，进一步扩大血压、血糖、心电、血氧等可穿戴设备的使用范围，为健康档案更新提供有力保障。完善手机公卫随访APP的功能，方便家庭医生服务。以“三个一”工程为抓手，逐步向居民开放电子健康档案自主查询功能。启动村级心电诊断中心建设，提高心电服务的普及性和可及性，进一步提升社会满意度。

（四）完善项目考核办法，强化绩效考核的导向作用。探索协调周边地区专家开展第三方项目绩效考核。进一步完善绩效考核工具，将居民健康状况改善情况和感受度作为重要考核内容。各单位要根据《关于强化基本公共卫生服务项目绩效管理的通知》（大卫计[2016]58号）要求，结合我委制定的基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系、基本公共卫生服务项目镇村分工及经费补助参考标准等文件，合理测算成本和补助标准，细化制定本单位内部考核和资金补助办法，严格按照考核结果和整改情况结算年度项目补助资金，充分调动临床医生、乡村医生开展公共卫生服务的积极性。

（五）发挥示范项目作用，全面提升项目实施效果。有关单位要借助省基本公共卫生服务项目设立的“慢性病规范化健康管理服务模式创新孵化基地”、盖茨项目等载体，进一步创新高血压、糖尿病、结核病、慢阻肺管理模式，提升患者接受管理的依从性，增强患者感受度，推动我区基本公共卫生服务项目再上新台阶。

（六）落实综合保障措施，加大项目实施的组织力度。一是强化业务培训，提升项目从业人员的执行力。各单位要针对第三版规范，对辖区内项目管理人员和专业技术人员进行政策、业务、管理、考核等方面专业知识培训，确保基层医疗卫生机构的项目服务人员培训率100%，培训通过率100%。依托省基本公共卫生综合技术服务平台开展基层人员在线常态培训，适时开展岗位练兵和技能竞赛，提升基层人员服务水平。二是健全信息报告制度。各单位要明确人员负责基本公共卫生服务信息报告，逐级收集基本公共卫生服务原始数据，准确填写基本公共卫生服务信息季报表，严格审核，及时上报。三是加强公益宣传。把基本公共卫生服务项目纳入政府公益宣传内容，在省基层卫生微信公众平台公开提供基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构信息，提高群众知晓率。各基层医疗卫生机构要利用传统和新兴媒体，充分开展线上线下不同阵地的宣传活动，将基本公共卫生服务内容、实施情况、考核结果作为信息公开的重要内容，在醒目位置进行公示，接受社会监督。

    附件：盐城市大丰区各单位2019年高血压和糖尿病患者管理任务数

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盐城市大丰区卫生健康委办公室           2019年5月7日印发

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共印35份