各镇人民政府，大丰经济开发区、大丰港经济开发区管委会，区各有关部门和单位：

   《盐城市大丰区居家养老对象医疗保健签约服务工作方案（试行）》已经区政府常务会议研究同意，现予印发，希认真贯彻执行。

   特此通知。

盐城市大丰区人民政府办公室

2016年1月21日

盐城市大丰区居家养老对象医疗保健签约服务

工作方案（试行）

   为加快推进我区居家养老模式创新，提高老年人生活质量，让老年人安享晚年，根据《国务院办公厅转发卫生计生委等部门〈关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见〉的通知》（国办发〔2015〕84号）和《江苏省民政厅、卫生计生委、财政厅、人社厅关于全面推进医养融合发展的意见》（苏民福〔2014〕26号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案。

   一、服务对象

   全区60周岁以上居家养老的常住人口，有医疗保健服务需求，本人及其家属有就近接受基本医疗卫生服务的意愿。

   二、服务主体

   居家养老对象医疗保健签约服务的主体为基层医疗卫生机构。在农村，以村卫生室为签约服务主体，乡村医生为责任人，乡镇卫生院通过健康管理团队提供综合支持；在城区，以社区卫生服务中心为签约服务主体，社区卫生服务站协助，全科医生为责任人。

   大丰人民医院、中医院、区二院为技术支撑单位，提供转诊绿色通道、远程会诊等服务。

   三、服务内容

   居家养老不论签约与否，均公平享有国家规定的基本公共卫生服务，按照基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗，下同）政策报销医药费等权利。针对居家老年人常见健康问题需求，选择基层医疗卫生机构能够提供并相对安全的项目，整合成健康包，提供个性化签约服务，由老年人根据自身健康状况和需求，自愿选择。

   （一）公共服务类

   老年人可随时到与其签约的基层医疗卫生机构接受健康咨询、血压和体重测量、心肺听诊等服务，不限次参加健康教育讲座，建立居民健康档案并动态更新。

   1.普惠服务包。年满65周岁的居民凭身份证或居民健康卡或医保卡（社保卡、新农合卡），每年在规定的时间内到指定机构，免费接受一次血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图和B超（腹部）检查。

   （二）个性化服务类

   2.基本服务包。享受“随时保健、双月随访、年度体检”的签约服务；在村卫生室就诊不收取诊疗费个人负担部分；建立个人电子健康档案，并动态更新；在国家规定的体检项目外，提供1次彩色多普勒超声（腹部、泌尿系）；每年由注册中医师提供2次中医养生保健指导。此服务包适用于健康老年人。

   3.高血压服务包。在基本服务包基础上，每年检查眼底、胸片（CR或DR）、彩超（颈部血管）各1次；健康团队医生（农村为村医）每年上门巡诊不少于6次。此服务包适用于原发性高血压患者。

  4.慢阻肺服务包。在基本服务包基础上，每年不限次提供雾化吸入治疗（不含药品材料费）；检查胸片（CR或DR）1次；指导呼吸机、制氧机等医疗仪器使用；健康团队医生（农村为村医）每年上门巡诊不少于6次。此服务包适用于慢性支气管炎及肺气肿等慢性阻塞性肺病患者。

   5.糖尿病服务包。在基本服务包基础上，强化血糖监测和并发症监测，每年提供12次免费血糖检测（含4次基本公共卫生服务项目）；每年检查糖化血红蛋白、眼底各1次；健康团队医生（农村为村医）每年上门巡诊不少于6次。此服务包适用于糖尿病患者。

   （三）特需服务类

  6.重大疾病及爱心照护包。为临终末期患者提供止痛剂注射；在家属完全知晓并接受可能存在的风险的基础上，提供居家输液、腹水抽排、常见导管护理等服务；免费租用氧气瓶（氧气费另收）；可在本区第三人民医院接受1次螺旋CT常规平扫（一个部位）；提供出诊服务不少于24次。此服务包适用于恶性肿瘤等终末期患者。

   四、签约双方权责

   签约服务为一年一签，协议服务期满后，签约老年人或其家属可进行续签。在协议服务期内，签约老年人可无条件自行终止协议服务。

  （一）签约老人

   主要权利：自愿选择签约机构及医生和个性化服务包；享有签约机构提供的基本医疗卫生服务和约定的个性化服务；监督签约服务内容的规范实施。

   主要义务：确诊为慢性病的对象主动加入慢性病自我管理小组；理解社区全科（家庭）医生、乡村医生工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持医生工作；遵循分级诊疗原则，首诊在签约机构，接受医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。

   （二）服务主体

   主要权利：得到签约老人及家属的尊重和客观评价；在政策允许的范围内，得到合理劳务报酬。

   主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物；在保证医疗安全前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保、新农合支付政策，控制医药费用。

   五、工作流程

   （一）签约流程。符合条件的老年人及其家属，在仔细阅读签约协议、了解双方权利义务、充分认知服务项目的基础上，签订协议，缴纳费用。签约机构应当提供统一的收费发票。原则上协议从缴纳费用后生效，也可由双方从约定的生效日起算，签约服务周期一年。

   （二）服务响应。签约服务一般在签约机构工作时间内提供，也可由双方预约在非工作时间提供服务。服务需求发出后，原则上两小时内响应。发生紧急情况时，签约对象或家属应当拨打“120”急救电话，以免延误抢救治疗。

   （三）质量控制。为保证签约服务质量，每个医生（团队）原则上签约服务不超过200人。同时，要主动接受社会监督，区人社局、民政局、卫生计生委等部门定期组织回访，开展质量评估，每年组织不少于一次的服务对象满意度调查，将结果反馈给医疗服务机构并督促相关单位进行整改。

   六、实施步骤

   （一）制定实施方案（2016年1月25日前）。组织拟定签约服务实施方案，广泛征求意见，形成切合实际、内容丰富、科学易行的实施方案，印制签约服务协议。

  （二）开展动员培训（2016年1月31日前）。区级层面对社区和卫生院管理人员、团队负责人和村卫生室负责人进行培训，镇级层面对所有团队成员和乡村医生进行培训。培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务礼仪、服务内容和方式、双方权利和义务等。

   （三）实施签约服务（2016年2月1日至2017年1月31日）。采取多种形式，与老年人进行签约，其中政府补贴居家养老的对象签约率100%。定期收集意见建议，不断完善服务方案，初步建立老年人家庭医生制度。

   七、保障措施

   （一）加强协调，落实工作责任。居家养老医疗卫生签约服务工作是一项服务民生、政策性强、多部门配合的工作，区政府成立以常务副区长为组长，分管副区长为副组长，区政府办、卫生计生、民政、人社、财政、物价、文广新等部门负责人为成员的领导小组。相关部门要保持正常的协调沟通，建立机制，定期召开磋商协调会议，解决运行中出现的实际问题。

   （二）广泛宣传，营造良好氛围。要通过多种形式开展宣传，统一基层医务人员的思想认识，提高签约服务的自觉性和主动性；发放《致老年朋友的一封信》，大力宣传签约服务优势，鼓励老年人自觉接受并主动签约，营造良好的工作氛围。

   （三）强化培训，提高业务技能。各基层医疗机构要根据开展居家养老医疗卫生签约服务的实际需要，组建相应的包括医师、护士和养老护理员在内的服务团队，全面加强社区全科（家庭）医生、乡村医生老年医学专业知识和技能培训，着力提升服务理念、专业技能、沟通技巧，持续提高团队整体服务能力。

   （四）多方筹资，建立保障机制。建立财政补助、医保（新农合）、基本公共卫生服务项目资金和个人付费相结合的多方筹资机制。区财政安排一定的专项资金，用于签约服务的宣传引导和办公经费等支出。基本医疗保险基金对个性化服务包给予一定的补助，补助资金经考核后兑付至基层医疗机构。符合政府补贴居家养老服务的对象，可以用部分服务补贴抵充个人负担服务费用。对开展签约服务的基层医生，在完成单位本职工作任务的前提下，经单位同意，可根据相关协议获取合理报酬，调动基层医生的积极性。

   （五）积极探索，努力创新举措。各部门、各单位要在政策范围内，主动开展探索，在签约模式、服务形式、个性化服务内容等方面积极尝试，不断总结，力争形成具有我区鲜明特色的居家养老医疗卫生服务模式。

   附件:盐城市大丰区居家养老对象医疗卫生签约服务项目及收费标准（2016年）