各镇人民政府，各区（园）管委会，市各委局办，市各直属单位：

《大丰市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）》已经市政府第32次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻实施。

特此通知。

                              大丰市人民政府办公室

                                 2014年9月11日

大丰市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）

为做好我市新农合大病保险工作，有效提高参合农民大病保障水平，建立健全多层次医疗保障体系,切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（国医改办发〔2014〕1号）和省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）以及江苏省卫生厅《关于确定〈江苏省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）〉的通知》（苏卫规〔2013〕1号）、盐城市医改办《关于印发〈盐城市新型农村合作医疗大病保险实施办法（试行）〉的通知》（盐医改办发〔2014〕10号）精神，结合我市实际，特制定本实施办法。

一、总体要求和主要目标

1.总体要求

坚持“政府主导、专业运作、责任共担、持续发展”的原则，支持商业保险机构发挥专业优势承办大病保险，建立覆盖全市的新农合大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

2.主要目标

2014年，建立新农合大病保险制度，对新农合报销后的高额合规个人负担费用实际补偿比例不低于50%。到“十二五”期末，全市新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。

二、保障内容

1.保障对象

新农合大病保险对象为当年参加新农合的农村居民。

2.保障范围

(1)保障对象发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，合规医疗费用按照当年我市新农合补偿方案规定的标准执行。

(2)不属新农合门诊慢病病种，但确需常年门诊治疗的。

3.起付线标准

起付线标准原则上以市统计局公布的上一年度农村居民年人均纯收入确定。2014年，新农合大病保险起付线为12000元（低保、特困、重残人员、门诊非特种慢病起付线为6000元），年内只扣除一次（不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分）。

4.保障水平

补偿比例按医疗费用高低分段确定，医疗费用越高补偿比例越高，起付线以上实际补偿比例不低于50%。2014年，起付线以上至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。今后，根据大病保险运行情况进行适当调整，并向社会公布。参合农民大病保险合规可补偿费用可以单次住院结算，也可以新农合年度内累计费用累加结算。

三、筹资标准

2014年，新农合大病保险资金按照每参合人口15元的标准从新农合基金累计结余中列支。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。

四、运行方式

新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式，通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办新农合大病保险业务。招标内容包括但不限于：承办期限、保障对象、筹资标准、起付线标准、合规费用范围、最低补偿比例、大病费用分段区间、对超额结余、亏损的分配原则等。符合国家和省规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，自负盈亏，承担经营风险。

卫生部门与中标保险公司合作期限原则上不低于3年。每年参照省统一制定的合同范本与中标保险公司签订保险合同，明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险，并且不得将中标项目向他人转让或分包。合理控制商业保险机构盈利率，2014年新农合大病保险盈利率原则上控制在大病保险筹资总额的2.5%以内。对商业保险公司未按规定履行合同的，政府有关部门有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任。

五、就医与补偿

大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过卫生部门授权，应依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，大病保险信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时，积极推行商业保险机构与新农合经办机构合署办公模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。

非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用总清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。

六、监督管理

1.规范大病保险资金管理。在本级财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账，根据年度新农合大病保险资金额度和与商业保险公司签订的保险合同约定，按季度拨付大病保险保费。按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管，确保资金安全，保证偿付能力。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定盈利率以下时，商业保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定盈利率以上时，商业保险公司获得合同约定盈利率部分，剩余部分全部划转到新农合专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，亏损率在亏损分担分界线以内的部分，由商业保险机构承担亏损；在亏损分担分界线以上的部分，由商业保险机构和新农合基金各半分担亏损。

2.加强对商业保险机构的监管。卫生部门作为新农合经办机构应建立以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。要通过日常抽查、建立投诉受理渠道和开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加大对商业保险机构的违规行为的查处力度；财政部门应明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强资金管理；审计部门按照规定进行严格审计。

3.加强医疗机构和医药费用管理。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参合人实际受益水平，商业保险机构应与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医药费用的监控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医药费用不合理增长。卫生部门要将商业保险机构控制医药费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。

4.建立健全社会监督机制。卫生部门要采取多种形式，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险年度收支情况、支付流程、参合人医药费用补偿情况等信息。要畅通信访受理渠道，接受群众监督管理，及时处理群众反映的问题。

七、保障措施

1.加强组织领导。在市委、市政府统一领导下，市卫生、财政等部门和商业保险机构要充分认识开展农村居民大病保险的必要性、重要性和紧迫性，精心谋划、周密部署，及时跟踪、严格监管，确保农村居民大病保险的顺利实施。

2.加强保障制度间的衔接。要做好新农合、大病保险、医疗救助等各项制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。要建立卫生行政主管部门、财政部门、民政医疗救助部门、新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策，确保新农合大病保险工作平稳有序开展。

3.加强监测评估。商业保险机构应按月向卫生部门通报大病保险报销情况；卫生部门要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并于次年1月底前将年度评估报告上报市政府。

4.加强宣传引导。卫生部门要以多种形式加强对新农合大病保险政策的宣传，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传农村居民大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

本实施办法从2014年1月1日开始执行，具体由市卫生局负责解释。

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 大丰市人民政府办公室                   2014年9月12日印发

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