各镇人民政府，各区（园）管委员会，市各委办局，市各直属单位：

现将《大丰市城镇职工和城镇居民大病保险实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻实施。

                                                                              大丰市人民政府办公室

                      2014年9月3日

大丰市城镇职工和城镇居民大病保险

实施办法（试行）

为进一步完善城镇职工和城镇居民医疗保障制度，健全多层次的医疗保险体系，提高重大疾病保障水平，切实减轻参保职工和居民大病医疗费用负担，根据国家六部委、省六厅局和盐城市文件精神，结合我市实际，特制定我市城镇职工和城镇居民大病保险实施办法。

一、总体要求

充分发挥商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，促进基本医疗保险、大病保险的协同互补，切实减轻城镇医疗保险参保人员大病医疗费用负担。

二、保障对象

参加大丰市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员。

三、筹资标准及基金来源

城镇职工、城镇居民大病保险基金均按每人每月2元的标准筹集，其中：城镇职工从城镇职工基本医疗保险统筹基金和职工个人医疗账户中每人每月各提取1元；城镇居民从城镇居民基本医疗保险统筹基金中每人每月提取2元。根据经济社会发展水平和医疗保障实际需要，由市人社局会同市财政局适时调整筹资标准。

四、保障范围

大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规费用。大病保险个人负担计算周期为自然年度。2014年参保人员个人年度大病保险起付标准为1.1万元（低保、特困、重残人员大病保险起付标准为5000元）。

个人负担是指参保人员发生符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录报销范围的住院和门诊特殊病种医疗费用，经医保报销后负担5个项目：

⑴个人按规定比例负担的费用；

⑵乙类药品、诊疗项目、服务设施按规定由个人先自负的费用；

⑶经批准转外地就诊，按规定比例由个人先支付的费用；

⑷特定大病病种门诊医疗超过大额补充保险最高支付限额的费用；

⑸超过年度最高支付限额的费用。

不包括以下费用：

⑴医疗保险补偿起付线以下的费用；

⑵因受连续参保缴费时间与基本医疗保险统筹支付限额政策影响，超过补偿限额的费用；

⑶特殊医用材料超过年度最高支付限额和住院床位费超过最高规定标准的费用。

五、补偿比例

大病保险实行分段按比例补偿，起付标准至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。

大病保险制度实施后，原城镇职工医保、城镇居民医保二次补偿政策终止实施。

六、运行方式

承办大病保险的商业保险机构由盐城市人社部门统一组织招标确定，市医保中心与中标的商业保险机构签订大病保险合同，合同期限周期为3年。

市医保中心和承办大病保险的商业保险机构要以方便参保人员为原则，依托现有的医疗保险信息系统，为参保人员提供大病保险与基本医疗保险“一站式”同步结算服务。参保人员在本地定点医疗机构使用医疗保险卡就医的，在定点医疗机构结算医疗费时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算；经批准转外地医疗机构就医的，在本地医疗保险经办机构结算医疗费用时，基本医疗保险和大病保险待遇一并结算。医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，基本医疗保险和大病保险一并结算。

七、监督管理

各相关部门各司其职，协同配合，建立信息公开、多方参与的监管制度，切实保障参保人权益。市人社部门要建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核监督办法；市财政部门要依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管；市审计部门要按规定对大病保险资金使用情况进行审计。

承办大病保险的商业保险机构不得利用经办大病保险之便推销或者变相推销其他商业保险产品，不得将因管理大病保险获取的个人权益记录信息用于大病保险以外的其他用途。

八、实施时间

本办法从2014年1月1日起实施。                      

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 大丰市人民政府办公室                    2014年9月5日印发

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