大丰市人民政府办公室

关于印发大丰市职工基本医疗保险

各镇人民政府，各区（园）管委员会，市各委办局，市各直属单位：

《大丰市城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

大丰市人民政府办公室

大丰市职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）

为进一步扩大基本医疗保险的普惠面，增强医疗保险基金的共济性，减轻部分参保人员门诊费用负担偏重现象，根据盐城市政府办公室《盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法（试行）的通知》（盐政办发〔2010〕188号）文件精神，结合我市医疗保险运行实际，特制定本办法。 

一、实施范围

我市所有职工基本医疗保险参保人员，年度内个人医疗账户用完后，符合医疗保险政策范围内的门诊医疗费用由大病（慢性病）扩大到普通疾病门诊，实施门诊统筹。

二、基金来源

每年在划入参保人员的个人医疗账户基金中按照划分基数（在职人员按本人缴费工资，退休人员按本人上年度退休金）的1%提取，设立城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金。

三、报销标准

年度内在医疗保险定点医院发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，当年个人医疗账户基金用完后，按以下标准进行报销。

（一）普通疾病门诊医疗费用的报销。设500元起付线（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线）。起付线以上的部分，属于全部配备、使用和零差率销售基本药物的基层定点医院的费用报销70%，属于其他定点医院的费用报销50%。全年实际报销最高限额为1400元。起付线以下和门诊统筹基金报销以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗账户历年余额支付。

（二）慢性病门诊医疗费用的报销。

1、调整完善慢性病病种。将原一类、二类、三类慢性病病种，整合为慢性病一种类别,范围如下:

高血压病Ⅱ期、高血压病Ⅲ期、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、先天性心脏病、慢性心功能不全、风湿性心脏病、扩张性心肌病、支气管哮喘、肺心病、结核病、自身免疫性肝炎、慢性溃疡性结肠炎、多发性硬化症、重症肌无力、原发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、多发性肌炎/皮肌炎、结节性多动脉炎、银屑病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化失代偿、克罗恩病、癫痫、硬皮病/系统性硬化病、干燥综合症、尿崩症、帕金森病、帕金森综合症、颅内良性肿瘤、运动神经元病、白塞氏病。

2、提高慢性病门诊医疗费用报销标准。起付线300元（城镇低保、特困、重残人员实行0起付线）。起付线以上部分，在基层定点医院就诊的按80%给予报销；在二级定点医院就诊的按70%给予报销；在三级医院就诊的按60%给予报销。门诊医疗费用全年实际报销限额分别由原一类慢性病1360元、 二类慢性病2160元、三类慢性病2960元，统一提高到3000元。

（三）大病门诊医疗费用的报销。

1、调整大病病种范围。将原二类部分慢性病病种和四类、五类慢性病病种，整合为大病病种，整合后大病病种范围为：恶性肿瘤、慢性再生障碍性贫血、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期、慢性肾功能不全（非透析治疗）、慢性肾炎、精神病、系统性红斑狼疮、肝（肾）移植术后。

2、大病门诊医疗费用报销标准。不设起付线。在基层定点医院就诊的按80%给予报销；在二级定点医院就诊的按70%给予报销；在三级医院就诊的按60%给予报销。

（四）门诊统筹不予报销的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；在住院治疗期间或家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用；在定点医院以外的医疗机构发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付免付期6个月内发生的医疗费用。

四、就诊管理

职工基本医疗保险门诊统筹医疗服务机构为定点医院。按照就近就医、分级医疗的原则，参保人员普通门诊应首选实施基本药物制度的定点医院（急诊除外）。定点医院门诊统筹服务数量和服务质量标准，由市医疗保险经办机构与定点医院在医保服务协议中约定。

五、结算方式

（一）参保人员当年个人医疗账户基金用完后，持本人的医保卡到定点医院就诊，即时划卡结算，报销的费用直接抵扣医疗费用。抵扣的部分，由市医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议与定点医院结算。

（二）办理登记的异地安置及长期在外工作人员，在自我选择的当地定点医院（急诊除外）发生符合医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，于当年年底前到市医疗保险经办机构一次性结算。

（三）转盐城市以外定点医院就诊的，发生符合医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，按转诊相关规定报销。 

六、试行时间

   本办法自2012年7月1日起试行。