大人社〔2011〕92号

　　关于执行《盐城市医疗保险限定支付范围的药品目录》的通知

市职工医疗保险基金管理中心、局信息中心、各定点医疗机构：

　　为进一步完善城镇医疗、工伤和生育保险制度，规范用药管理和医疗服务行为，促进临床合理用药，根据盐城市人力资源和社会保障局《关于限定支付范围的药品费用支付管理的的通知》(盐人社 [2011]319号)的文件精神，经研究决定，从2011年10月1日启用《盐城市医疗保险限定支付范围药品目录》，现就有关事项通知如下：

　　一、药品目录限定支付范围“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指参保人员发生的药品费用，在符合限定支付所规定的情况下，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。具体包括：

　　1、“备注”栏标注“△”的药品，是基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付或门诊统筹基金支付的药品。工伤保险、生育保险用药不受此限定。

　　2、“备注”栏标注“限工伤保险”的药品，其费用仅限于工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围。

　　3、“备注”栏标注“限生育保险”的药品，其费用仅限于生育保险基金支付，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围。

　　4、“备注”栏标注“限***和工伤保险”的药品，其费用可由工伤保险基金按规定支付，在符合***情况下，可由基本医疗保险保险基金按规定支付。

　　5、“备注”栏标注适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断证据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情需要，按照药品法定说明书用药。

　　6、“备注”栏标注为“限二线用药”的药品，支付其费用时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的证据。

　　二、限定支付范围药品使用的指导原则

　　临床医师应根据病情开具处方，不受《药品目录》的限制。抗菌药物、肾上腺糖皮质激素、辅助性营养类药品、麻醉、精神类药品、抗肿瘤药物等应严格按照卫生部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则开具处方。

　　三、限定支付范围药品费用的支付管理

　　各定点医疗机构要将限定支付范围的药品目录及相关规定要求等印发给每位医生，同时加强宣传和培训，使每位医生都能熟练掌握这些药品的名称、剂型、限定使用范围。建立健全严格的审批制度，临床医师在使用限定支付范围的药品时必须严格把关，不符合支付范围的，须履行告知义务，如患者或家属同意使用，作自费处理。未履行告知义务而使用的，医保病人可以拒付费用，医保基金也不予支付。

　　市医保中心要进一步完善计算机监控系统，对限定支付范围的药品进行跟踪管理，根据定点医疗机构上传的数据，结合病案的抽查，认真审核检查限定支付范围药品使用情况的相关数据，必要时组织专家对是否符合相关使用原则进行认定。凡违反规定和相关原则的费用，医疗保险基金不予支付。限定支付范围药品的使用情况，要纳入定点医疗机构的服务协议予以管理，同时要纳入年度服务质量考核体系予以综合考核。

　　二〇一一年十月二十六日      

　　抄送：盐城市人力资源和社会保障局、市医疗保险基金管理中心，大丰市政府办公室、大丰市财政局、大丰市卫生局、大丰市审计局。