主持人：各位网友朋友，大家好。欢迎收听大丰区融媒体中心新闻综合广播《政风热线》节目，我是主持人韩晓雨。

今天应邀来到直播室的嘉宾是盐城市医疗保障局大丰分局副局长——马小菲，

马局长，你好！欢迎您。

马局长：主持人好！广大网友朋友们，大家好。今天，非常荣幸来到政风热线（在线访谈）与大家互动交流。在此，我谨代表医保局全体干部职工向始终关心和支持医保工作的社会各界人士，致以最衷心的感谢！热忱欢迎大家积极参与本次访谈，多提宝贵意见与建议。我们将认真对待每一条反馈，切实提升全区医保管理与服务工作质效，为广大参保人提供更优质、更便捷的医疗保障。

主持人：马局长今天将围绕“聚焦医保服务，共话民生保障”主题,与网友朋友进行沟通交流。我们的热线电话已经开通，83512020，欢迎各位听众积极参与，踊跃提问。

马局长，可以对医保局的工作做一个简单的介绍吗？

马局长：好的。近年来，在区委、区政府和市医保局的坚强领导下，我们坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉作为一切工作的出发点和落脚点，多举措扎实推进各项重点工作，取得显著成效，为全区医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础。

一是医疗保障制度体系日趋完善。健全完善覆盖全民的“基本医保、大病保险、医疗救助”医疗保障制度框架，夯实“一人一档”全民参保数据库，大力推动应保尽保。截至6月底，全区基本医保参保62.25万人，其中，职工医保参保20.06万人，占参保总人数的32.22%；居民医保参保42.19万人。“江苏医惠保1号”投保人数8.96万人。

二是重点领域稳妥改革有序推进。协同推进医药行业健康发展，引导促进医药卫生领域协同发展。深化医保支付方式改革，全区医疗机构住院医疗费用全部实行按疾病诊断相关分组付费。

制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，持续压缩流通环节虚高价格水分。贯彻落实好省市医疗服务价格政策文件精神，促进医疗服务创新发展。

三是医保基金监管力度持续加强。完善基金监管长效机制，持续开展医保基金专项整治。发挥联合监管、大数据智能监管、信用监管等多样化监管作用，形成各类监督力量有机贯通、各种检查形式协同联动的良好格局，构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，严厉打击欺诈骗保行为。

四是医保经办服务水平显著提升。聚焦群众反映的热点难点问题，推动医保经办服务全面延伸至定点医疗机构，实现医保服务“零距离”，进一步巩固拓展“15分钟医保服务圈”，让医保业务办理更便捷。巩固拓展住院费用跨省直接结算，实现普通门诊费用和10种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。建立谈判药品供应保障“双通道”管理机制，提高谈判药品的可及性。实现医保服务“网上办”“掌上办”“视频办”，积极推广医保码、电子处方、移动支付应用。

主持人：感谢马局长的详细介绍。接下来我们一起来接听听众的热线。

网友来电：我家有个亲戚快退休了，一直交的职工医保。我想帮他问下医保要累计交满多少年才能办退休？如果到退休时年限不够怎么办？

马局长：参加职工基本医疗保险的人员，达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计缴费年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满25年、女性满20年的，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；如果未达到规定年限的，可以有两种选择：1、可以选择继续按月缴费至规定年限后再办理医保退休手续，享受退休人员基本医疗保险待遇，继续缴费期间享受在职职工基本医疗保险待遇；2、可以选择按规定一次性补缴至规定年限后，办理医保退休手续并享受退休人员基本医疗保险待遇。

网友来电：家里有老人年纪大了，长期卧床生活不能自理。听说现在有个长期护理保险，能给点补贴还能有人上门服务？想问下具体怎么操作才能享受这个待遇？

马局长：参保人因年老导致长期失能且失能状态持续6个月以上，需要长期照护可以申请长期照护保险，经失能等级评估认定符合盐城市长期护理保险重度失能等级标准的，可以享受长期护理保险待遇。可以通过线上或线下两种方式申请，您可以选择其中一种进行办理。线上办理的话，就在“我的盐城”APP上进行办理，打开我的盐城——主页点击医保——长期护理保险——亲属管理绑定（注意：填写申请的参保人姓名）——绑好返回——评估申请（按参保人实际情况填写）——上传相关医学材料原件及证件进行申请;材料上传完关注我的评估进行查询，如退回，需按退回原因进行补充材料，正常两个工作日内审核完毕，若通过，则评估公司会进行联系进行下一步上门评估。若选择线下办理，受理地点在大丰区开发区常新路西侧，南翔路北侧上海花园9幢102,103室，咨询电话：0510-68857171，需代办人携带材料参保人身份证，社保卡，代办人身份证（代办人为直系亲属），关系证明（户口簿，结婚证，关系证明），真实有效的病情诊断证明，医学材料检查报告，出入院记录等完整病历材料和科证明参保人员失能6个月以上相关材料的原件和复印件；如非参保人员本人或直系亲属办理，还需提供其监护人，委托代理人与参保人员的关系证明以及《盐城市长期护理保险申请人委托书》。

网友来电：你好，我想问一下刚出生的宝宝怎么参加医保，在哪里可以办理手续？以后每年的费用怎么缴？

马局长：您好，首先恭喜你。新生儿出生后90日内参保缴费的，自出生之日起享受待遇。可登录“江苏政务服务”网站、“苏服办”APP或支付宝搜索“苏服办”小程序，通过“新生儿出生”事项一次办理医保参保。或通过“江苏医保云”APP、盐城市医疗保障局网站或“盐城医保”微信公众号上的“医保参保”模块下按提示操作。或在医保经办机构服务窗口（含镇、街道便民服务中心等延伸服务点）线下办理。

经办机构服务窗口（含镇、街道便民服务中心等延伸服务点）线下办理。

网友来电：你好，我上个月离职了，目前还没有找到合适的工作，单位给我的医保停了，我想暂时先交农村的那种医保，想了解一下农村的这种保险平时看病和住院能报多少？

马局长：好的，您现在是想交城乡居民基本医疗保险，下面我把城乡居民基本医疗保险的普通门诊政策和住院报销政策详细和向您介绍一下。

一、普通门诊政策

学生及其他未成年人：一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销50%。年度基金支付限额为750元。

其他成年人：一个待遇年度内，在村卫生室（社区卫生服务站）就诊发生的医疗费用，报销50%，单日基金支付限额20元（含一般诊疗费）；在镇（街道）医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为20元，起付标准以上部分报销50%，单日基金支付限额45元（含一般诊疗费）；在其他一级及以上医疗机构就诊发生的医疗费用，每次起付标准为50元，起付标准以上部分报销30%，单日基金支付限额30元。年度基金支付限额为750元。

二、住院结算政策

纳入补偿的住院医保费用，起付线标准以下的部分由个人负担，起付线标准以上至年度最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。异地转诊人员由市区三级医疗机构及具有省级重点专科（学科）的医疗机构（仅限省重点专科）办理市外就医转诊手续的，市外医疗费用报销比例比市内相应医疗机构支付比例降低5个百分点，由各县（市、区）级医疗机构办理市外就医转诊手续的，降低10个百分点；非急诊且未办理转诊手续（含自主备案）的，降低20个百分点。

主持人：感谢马局长的详细解答，本时段的《政风热线》就是这样，休息一下，马上回来！

主持人：各位网友朋友，大家好。欢迎您继续收听大丰区融媒体中心新闻综合广播《政风热线》节目，我是主持人韩晓雨。今天应邀来到直播室的嘉宾是盐城市医疗保障局大丰分局副局长——马小菲， 马局长，你好，再次欢迎您的到来。

马局长：谢谢主持人！今天也非常荣幸来到政风热线（在线访谈）与大家互动交流。欢迎大家积极参与本次访谈，多提宝贵意见与建议。

主持人：马局长今天与大家探讨的话题是“聚焦医保服务，共话民生保障”。各位网友朋友可以随时拨打热线电话与马局长进行在线交流。热线电话已经开通，83512020，期待大家的参与。

接下来，我们接听听众的电话。

网友来电：你好，家里有个老人享受了你们这个长期护理保险的亲情照护，之前是拿20块钱一天的，2025年后拿钱变少了，是怎么回事啊？

马局长：2022年7月，我市建立长期护理保险制度，制度实施初期，护理机构力量相对薄弱，为有效保障失能人员待遇，我市参照省内部分城市做法，设立亲情护理服务方式，居家接受亲情护理服务的失能人员，待遇标准为每天20元，2025年1月起，我市根据省有关文件精神和护理机构服务质量不断提升的实际情况，对政策进行优化调整，将原亲情护理服务方式调整为定点护理服务机构上门提供护理服务和亲情护理服务相结合的方式，失能人员每月可享受4次机构上门护理服务，每次服务时长不少于1.5小时，由长期护理保险基金按每次80元的标准与定点护理服务机构结算，同时，长期护理保险基金按每天10元标准支付亲情护理补助。

网友来电：我想在手机上给家人申请长期护理保险，想问下哪些情况申请了也不会通过？

马局长：有下列情形之一的，长期护理保险待遇申请不予受理:

(一) 未参加我市长期护理保险的;

(二)不符合待遇享受条件的;

(三)发生护理服务费用不属于长期护理保险基全支付范围的;

(四)申请材料不全或提供虚假材料的;

(五)不同意参加失能等级评估的或者自上一次失能等级评估结论作出之日起不满3个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外);

(六)参保人员居住在境外的;

(七)应当由第三人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的;

(八)其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

网友来电：我家有个老年人，常年服用降血糖药物，平常血糖都很高，他参加的农保（居民医保）门诊报销比例不高，日常花销费用实在太大了，想咨询一下医保方面有什么相关的政策？

马局长：针对您的描述，可申请门诊慢性病-糖尿病，但要提供以下材料：1.近期二级及以上医疗机构出具的门诊病历和血糖检查报告单。门诊病历记载多尿、多饮、多食、消瘦、乏力等症状，服用降糖药物的记录。血糖检测单要满足2次以上空腹静脉血糖≥7mmol/L,或者2次以上随机静脉血糖≥11.1mmol/L，或者糖耐量试验空腹血糖≥7mmol/L，2小时血糖≥11.1mmol/L。2.身份证或者社保卡复印件。将以上材料准备齐全后您可通过线下向大丰人民医院、大丰中医院、大丰第二人民医院、大丰第三人民医院、小海中心卫生院、三龙中心卫生院提出申请，也可通过线上“盐城医保”微信公众号申请。

网友来电：我听说现在办理异地就医直接结算方便很多，只要备案就可以了，但我还是想了解一下，为什么一定要进行备案呢？

马局长：提前备案好处多啊，建立事先的备案制度，可以锁定异地就医人员，提升系统响应速度。同时可以将参保人员身份认定、待遇类型确认等提前完成，将基金支付历史记录、个人账户金额，以及最新联系方式等相关信息事先采集起来，将影响直接结算的隐患在备案的过程中尽量消除，这样住院登记和出院结账就能一次成功，不用自己先垫一大笔钱再跑回来报销，特别方便，尤其对在外地住的老人或者去看病的病人来说，更安心。

网友来电：单位派我在上海出差时，肠胃不舒服去附近的医院看了一下，开了点药，花了二百多块钱，我想问一下这个费用能不能报销？

马局长：参保人员在非定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。参保人员因突发疾病在异地未联网的定点医疗机构就医，个人先全额垫付医疗费用。门诊费用凭医院收费票据、门急诊费用清单、急诊病历；住院费用凭医院收费票据、住院费用清单、出院小结、急诊诊断证明，以及有效身份证件和社会保障卡等回参保地医保经办机构报销。

网友来电：我想了解一下，异地就医备案怎么办理？通过哪些渠道能办？

马局长：异地就医直接结算需“先备案、再选择就医地区、后持证（卡）就医”。

长期异地居住参保人员可以持：1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2、异地居住证或异地户口簿（首页和本人“常住人口登记卡”）或工作单位派出证明；到医保经办服务窗口办理长期异地居住备案；也可以通过“江苏医保云”APP、“盐城医保”微信公众号、“我的盐城”APP等渠道，根据提示线上办理备案。工作人员将在1～2个工作日内完成（不包含节假日）备案材料审核，待审核通过后，就可以在就医地直接结算医疗费用。

异地转诊就医参保人员需至具有转诊资质的医疗机构直接办理异地就医转诊就医备案手续。

其他临时外出就医人员可以持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到医保经办服务窗口备案，也可以通过“江苏医保云”APP、“盐城医保”微信公众号、“我的盐城”APP等渠道，线上申请“其他临时外出就医人员”备案，即可享受异地就医刷卡（扫码）结算服务，无需等待后台人工审核。

网友来电：我和我老婆都在大丰区交社保，而且都交了生育保险。现在老婆要生孩子了，想问下，她休产假期间，我这个做爸爸的能领到生育津贴吗？

马局长：《江苏省职工生育保险规定》明确规定：生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其工资标准的，由用人单位予以补足；高于其工资标准的，用人单位不得截留。我市机关事业单位中机关、参公及全额拨款事业单位人员的生育津贴应付个人差额部分直接拨付给个人，剩余部分由医保经办机构与财政部门直接结算；其他类型单位人员的生育津贴全部发放到用人单位银行账户，由用人单位与职工进行结算。男方享受15天护理假生育待遇。

网友来电：我姐姐在大丰区参加了医疗保险，她打算做试管婴儿，想问下这部分费用医保能报销吗？

马局长：从2024年7月1日起，我市13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保报销，在全省35家定点医疗机构发生的相关辅助生殖技术项目的门诊治疗费用，实行门诊按项目单独支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额，个人负担部分按规定纳入大病保险支付范围。

在本地定点的盐城市妇幼保健院就诊辅助生殖技术项目时，职工医保和城乡居民医保参保人员发生的医保范围内费用，统筹基金分别按80%和70%予以支付。在省内异地定点的其他34家医疗机构就诊辅助生殖技术项目时，报销比例比本地降低10个百分点，职工医保和城乡居民医保参保人员发生的医保范围内费用，统筹基金分别按70%和60%予以支付。

如果在35家以外的非辅助生殖技术项目定点医疗机构就诊辅助生殖技术项目，只能享受异地普通门诊报销待遇，超过普通门诊年度限额的不予报销。

网友来电：我公司有个女员工下个月要生孩子，想问问生小孩除了生育津贴，还有没有其他额外的补贴？

马局长：有的。这叫一次性营养补助。一次性营养补助是一个定额补助，标准为本市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。具体标准由医疗保障行政部门会同相关部门确定后公布，并于每年7月1日调整。

网友来电：我之前参加的是大丰区企业职工医疗保险，但是现在下岗了，在领取失业金，过几个月就要生小孩了，请问这种情况可以享受什么样的生育待遇？

马局长：根据《江苏省人力资源社会保障厅 江苏省财政厅 江苏省医疗保障局 国家税务总局江苏省税务局关于做好领取失业保险金人员职工基本医疗保险和生育保险有关工作的通知》（苏人社函〔2024〕41号）要求，将领取失业保险金期间的失业人员纳入生育保险参保范围，由失业保险基金代缴生育保险费，不但能按规定享受生育医疗费用、一次性营养补助待遇，还能扩大到享受生育津贴待遇。

领取失业保险金期间的失业人员在定点医疗机构发生的政策范围内产前检查、住院分娩、因生育引起的流产、引产和实施计划生育手术的医疗费用可直接联网结算。

在住院分娩、因生育引起的流产、引产和实施计划生育手术时由失业保险基金代缴生育保险费，在生育保险连续缴费满10个月且休假结束后可享受生育津贴待遇；生育或妊娠满7个月引产的，在生育保险连续缴费满10个月且休假结束后，可以享受一次性营养补助待遇。

主持人：好的，网友朋友，我们今天的《政风热线》到这里马上就要结束了，非常感谢大家的热情参与。马局长，在节目结束之前，您还有什么话要跟我们的网友朋友们说呢？

马局长：再次感谢我们广大的网友朋友，感谢你们对医保工作的关心和支持，医保工作的每一步前进，都离不开大家的 “给力”。未来，我们将以更扎实的服务回应这份信任，让每一分医保基金都用在 “刀刃上”，让更多群众享受政策红利。祝大家身体健康，生活美满！

借此机会也感谢《政风热线》节目，让我们有了与广大市民通过电波面对面交流的机会 感谢你们搭建起政府与群众沟通的 “连心桥”，让民意有处传递、民生问题得以聚焦，我们深切的感受到节目组 “以民为本” 的初心。政风热线不仅是倾听诉求的窗口，更是推动政务透明的重要平台。希望未来能继续借助这一渠道，与节目组携手回应群众关切，把 “听民意、解民忧” 落到实处。祝愿节目越办越好，成为连接政民的 “温暖纽带”！

主持人：再次感谢马局长今天莅临《政风热线》直播间，给网友朋友解读了很多医保方面的政策。

也再次感谢网友朋友的热情互动。网友朋友们，本期的《政风热线》就是这样，我们下期再见！