2021年7月19日15时20分左右，江苏万嘉置业有限公司发包，盐城安腾建设工程有限公司承包的万佳城市广场8#、9#楼地下室自行车坡道雨棚零星劳务工程项目施工过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失130万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和文件的规定，经区政府授权，7月22日，由区应急管理局牵头，公安局、总工会、住建局和丰华街道办事处等部门和单位组成盐城安腾建设工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并依法邀请区监委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、询问调查、查阅资料，事故调查组查明了事故发生的经过、原因和造成的人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故单位基本情况及有关情况
（一）事故相关单位基本情况
1. 建设单位：江苏万嘉置业有限公司（以下简称万嘉置业公司）成立于2014年01月27日，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91320982091490710Q,法定代表人王某军，注册资本5000万元整。经营范围为房地产开发经营；物业管理；酒店管理；房屋租赁；贸易咨询服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司现有从业人员30余人，目前公司无安全员，由子公司盐城万合商业管理有限公司的朱文斌牵头负责公司的安全生产管理事项。
2. 施工单位：盐城安腾建设工程有限公司（以下简称安腾公司）成立于2017年06月13日，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：91320913MA1P6MCX06,法定代表人、总经理沈某腾，注册资本1000万元整，经营地址盐城市城南新区新都街道人民南路2号紫薇广场5幢716室（CND），经营范围为：房屋建筑工程总承包；机电设备安装工程、园林绿化工程、市政公用工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、土石方工程、体育场地设施工程的设计、施工；建筑门窗制作、安装；建材销售。公司具有建筑幕墙工程专业承包二级资质，建筑业专业资质证书号：D232140436，有效期至2023年7月17日。该公司具备安全生产许可证，证书编号：（苏）JZ安许证字〔2019〕000410。公司现有从业人员十余人，兼职安全员3人。
（二）工程项目发包情况
工程项目为万佳城市广场8#、9#楼地下室自行车坡道雨棚零星劳务工程项目，安腾公司通过直接发包的形式承接该项目。2021年5月14日，万嘉置业公司与安腾公司签署《万佳城市广场8#、9#楼地下室自行车坡道雨棚零星劳务施工合同》，合同编号：WJZY-PDYP-2021051401。合同内容为8#楼南侧，9#楼南侧、北侧自行车坡道雨棚，合同标的18.8万元，合同为包工包料形式承包。安腾公司委派陈某东为现场项目经理。
（二）工程项目基本情况
工程内容包括8#楼南侧，9#楼南侧、北侧自行车坡道雨棚的新建和修缮，工程地址为盐城市大丰区春柳路6号楼万佳城市广场。2021年5月25日，陈某东联系陈某陆组织施工人员进场，首先进行的是钢结构的架设作业，完工后因连续多日下雨就停止了作业，7月19日开始在现场进行玻璃安装作业。
（三）事故现场勘验情况
事故发生地点位于万佳城市广场8#楼南侧、9#楼南北侧地下室自行车坡道，事发地下车库雨棚顶端距坡道地面约5.6米，坡道地面有少量血迹。
地下车库雨棚距坡道地面最低处为5.6米，距坡道最高处地面为2米，地下车库雨棚顶部钢架结构为施工区域，四周无防护设施。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2021年7月19日早6时50分左右，现场项目经理陈某东到达施工现场，7点40分左右，陈某陆、孙某、陈某荣、王某军和乐某林五人到达施工现场，上午九时左右，乐某林带另一工人郝某东到达施工现场。现场项目经理陈某东安排陈某陆等人进行玻璃安装作业，本人在现场监护。其中王某军、孙宏、陈某荣和郝某东负责裁剪和搬运玻璃，乐某林和陈某陆负责自行车坡道钢结构雨棚玻璃安装，作业方式为在钢架结构内侧铺设双面胶，再将玻璃贴在双面胶上。现场作业工人均未配备安全带，乐某林、陈某陆未佩戴安全帽。11时30分左右，陈某东因到盐城购买建筑材料离开施工场地，15时30分左右，陈某陆站在钢梁框架平台南侧铺设双面胶，突然从钢梁框架上摔落在坡道地面，坠落地点距雨棚顶部5.6米。陈某陆着地时头朝西南方向，面朝西部，脚朝东北方向侧卧着，身上未见安全带和安全帽。
（三）事故救援情况
事故发生后，现场搬运玻璃的陈某荣、王某军分别赶到坠落地点，同时看到陈某陆头部出血、口吐血沫。郝某东立即拨打了120急救电话，随即120急救车辆将陈某陆送至盐城市大丰人民医院救治，2021年7月19日20时许，陈某陆经抢救无效死亡。
（四）善后处理情况
事故发生后，安腾公司和陈某东积极与死者家属进行了协商，双方对陈某陆死亡原因均无异议，2021年7月21日，经大丰丰华街道人民调解委员会调解，安腾公司和陈某东与死者家属达成协议，双方在《人民调解协议书》签字确认，善后处理结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成一人死亡。陈某陆，男，53岁，现场作业人员，身份证号码：320928********153X，住址为盐都区****。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失130万余元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员陈某陆在高处临边作业时，未佩戴安全带等必需的个人防护用品。
其行为违反了《建筑施工高处作业安装技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条的规定：“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定，未佩戴安全帽及安全带等劳动防护用品进行违章作业。同时违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的规定，在不具备高处作业资格的情况下从事高处作业。
（二）间接原因
1.未进行风险辨识及管控。安腾公司和万嘉置业公司未对作业环境、人员行为等方面存在的安全风险进行全面、系统辨识，未能及时检查发现并消除高处作业人员未按规定佩戴和使用安全防护用品和取得特种作业相关资格的情况下从事高处作业的安全隐患。
2.未依法开展安全教育培训。安腾公司组织施工作业前未对作业人员开展安全培训教育，未保证作业人员具备必要的安全知识和劳动技能。万嘉置业公司在进行安全生产教育培训时对象仅为管理人员，未对全部作业人员开展安全培训教育，其在项目安全教育培训仅限于每日作业前口头告知，未组织安排专门的安全生产教育培训，导致作业人员安全知识不足，安全意识缺失。
3.现场安全管理不到位。安腾公司现场项目经理陈某东对危险作业现场安全管理不到位，未执行危险作业管理制度，未确认作业人员的上岗资格以及配备的劳动防护用品是否符合安全作业要求。
4.统一协调管理工作不到位。万嘉置业公司对安腾公司事故隐患排查治理工作检查不到位。未督促外包作业加强危险作业管理，未对高处作业人员资格进行审查。对安腾公司存在的安全隐患未能及时发现和督促整改。
（三） 事故性质
综上分析，调查组认为，盐城安腾建设工程有限公司“7·19”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关属地部门履职情况
根据盐城市人民政府关于印发《盐城市建筑工程安全生产管理办法》的通知规定：县（市）城市规划区范围内工程投资额在30万元以下且建筑面积在300平方米以下的建筑工程（抢险救灾工程、军事建设工程除外）的安全生产监督管理工作，由工程所在地乡（镇）人民政府具体负责，县（市）建设行政主管部门负责业务指导。
丰华街道城乡建设局负责承担辖区内建筑领域生产经营单位安全生产工作的属地监管职责，日常具体安全监管工作由安全监管科负责实施，具体负责安全监督检查工作。徐俊为丰华街道分管建筑领域领导，2021年4月前，袁某兵任丰华街道城乡建设局负责人，2021年4月后由曹某任丰华街道城乡建设局负责人。
2021年3月、5月及6月，丰华街道城乡建设局均将万佳城市广场纳入当月的检查方案。因万佳城市广场的建筑施工已暂时停工，5月13日检查时未发现人员在现场施工，6月19日至6月21日之间对万佳城市广场进行了检查，发现现场有供电工程施工。2021年3月18日，盐城市大丰区安委办下发《关于开展危化、冶金等工业企业外包作业专项整治工作的通知》，要求各部门及属地政府开展外包作业专项整治工作。2021年3月25日，丰华街道安委会印发了《丰华街道危化、冶金等工业企业外包作业专项整治工作方案》，丰华街道城乡建设局负责人袁某兵签收，但并未将文件精神传达到相关企业。丰华街道城乡建设局在履行属地监管职责过程中，存在履职不到位的情况。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.陈某陆，男，53岁，安腾公司现场作业人员。不具备高处作业资格，高处作业时未正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，违章作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再对其进行责任追究。
2.陈某东，男，49岁，安腾公司施工现场项目经理。未对现场作业人员进行安全生产教育培训。未执行危险作业管理制度，未向从业人员提供必要的劳动防护用品，对现场的安全生产事故隐患排查治理不到位，未能及时制止现场作业人员违章作业的行为。涉嫌违反刑法第134条的规定，建议移交司法机关处理。
3.沈某腾，男，32岁，安腾公司总经理、主要负责人。未有效督促本单位作业现场开展安全生产工作，未能及时消除项目现场存在的安全隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
4.王某军，男，50岁，万嘉置业公司法定代表人、董事长。对外包作业过程中统一协调管理不到位，未能及时消除作业现场存在的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。
5.袁某兵，男，47岁，中共党员，盐城市大丰区高新技术区管委会副主任（原丰华街道城乡建设局负责人）。对监督管理职责范围的建设工程项目监督检查管理不力，未将外包作业专项整治方案的文件精神传达到企业。建议区监委对其调查处理。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.盐城安腾建设工程有限公司。安全主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2.江苏万嘉置业有限公司。对自行车坡道雨棚作业现场统一协调管理不到位，未对外包单位高处作业人员的资质进行审查，对事故的发生负有一定责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）盐城安腾建设工程有限公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，切实加强危险作业现场的安全生产管理，加强隐患排查治理工作，杜绝此类事故的再次发生。要严格审核特种作业人员资格证件，严格执行特殊工种、特种作业持证上岗制度；要加强对从业人员的安全生产教育培训，提高从业人员风险防范和自我保护能力，提醒现场作业人员安全作业；安装作业要严格执行施工规范，确保安全生产。
（二）江苏万嘉置业有限公司要强化对各发包单位的统一协调管理，切实落实安全生产主体责任；加强对发包单位的安全生产管理和施工作业人员管理，认真落实安全生产教育培训和安全技术交底制度，提高作业人员安全意识，确保作业人员严格遵守安全文明施工管理的具体措施和要求，杜绝类似事故再次发生。
（三）丰华街道办事处要及时在辖区内通报该起事故，督促辖区内企业认真吸取事故教训，全面排查辖区内企业项目发包情况，加大对企业外包项目安全监管巡查，提升外包项目安全管理水平。要切实加强网格员安全培训，日常巡查时要履行安全生产职责，发现问题及时反馈。对辖区内企业进一步加强安全的宣传和培训；督促企业落实安全生产主体责任；深入开展大整治大落实专项行动，保证生产经营活动的安全运行。
盐城安腾建设工程有限公司“7·19”一般高处坠落事故调查组
2021年9月13日