各镇人民政府，各区（园）管委会，市各委局办，市各直属单位：

　　为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平，根据盐城市政府办公室《关于印发盐城市医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》（盐政办发〔2011〕143号）和盐城市人力资源和社会保障局《关于统一全市城镇医疗保险住院医疗费用结算标准的通知》（盐人社保〔2014〕81号）精神，决定对我市城镇职工医疗保险住院医疗费用结算标准进行调整，现通知如下：

　　一、明确城镇职工医疗保险医疗费用报销范围

　　医疗费用报销范围指符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录和特殊医用材料目录支付范围的医疗费用，其中乙类项目个人先自付的费用和特殊医用材料超费用限额的部分不列入医疗费用报销范围。

　　二、提高城镇职工基本医疗保险医疗费用限额

　　城镇职工基本医疗保险医疗费用限额标准提高到7万元。

　　三、调整城镇职工医疗保险住院医疗费用分段报销比例

　　住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销的办法。在职职工（含灵活就业等人员，下同）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。7万元以上部分由大额补充医疗保险报销，报销比例及最高支付封顶线按原标准执行。

　　四、明确城镇职工医疗保险特殊医用材料费用限额

　　特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

　　五、实行城镇职工医疗保险待遇挂钩期医疗费用限额

　　城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间挂钩：连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，医疗费用限额为5万元；满2年以上的，享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。

　　六、调整城镇职工医疗保险住院医疗费用结算起付标准

　　住院起付标准在职职工和退休人员分两年过渡到位。2015年4月1日起，在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的起付标准，在职职工调整为500元/次，退休人员调整为400元/次；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的起付标准，在职职工调整为400元/次，退休人员调整为300元/次；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的起付标准，在职职工调整为300元/次，退休人员调整为200元/次；参保人员经批准转盐城市外定点医疗机构住院治疗的，起付标准统一调整为1000元/次。2016年1月1日起，与盐城市政策接轨，在职职工和退休人员住院起付线统一标准。即：参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元。参保人员年度内在大丰市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

　　七、调整城镇职工医疗保险转外地住院治疗个人先自付比例

　　（1）经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%。凡在与医保中心联网结算的上海4家医院和盐城市直定点医院就诊的，必须刷卡结算，不得以现金结算，否则视同未经批准转诊；

　　（2）未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的（省内暂定16家医疗机构，名单附后，及上海市所属的医疗保险定点三级医院），个人先自付费用的15%；

　　（3）未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；

　　（4）异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在第三地住院治疗的，视同转外地医疗；

　　（5）转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。

　　八、本通知自2015年4月1日起执行，原涉及的相关文件中与本通知不一致的以本通知为准。

附件：

盐城市城镇医疗保险参保人员省内可转诊医疗机构

大丰市人民政府办公室

2015年4月1日

附:

盐城市城镇医疗保险参保人员省内

可转诊医疗机构

　　1、江苏省人民医院

　　2、江苏省中医院

　　3、南京鼓楼医院

　　4、南京军区总医院

　　5、江苏省肿瘤医院

　　6、南京市第一医院

　　7、东南大学附属中大医院

　　8、南京医科大学第二附属医院

　　9、南京脑科医院

　　10、南京八一医院

　　11、苏州大学附属第一医院

　　12、苏州大学附属第二医院

　　13、南通大学附属医院

　　14、江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）

　　15、徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）

　　16、扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）